Как сделать мр-ангиография портальной вены

Магнитно-резонансная ангиография брюшной полости
Показания к МРА и МРВ брюшной полости
Магнитно-резонансная артериография (МРА) брюшной полости

Предоперационное планирование стентирования сосудов;
Аневризмы брюшной части аорты;
Диагностика васкулитов;
Ишемии мезентериальных сосудов (сосудов брыжейки);
Послеоперационный мониторинг;
Стеноз почечных артерий;
Расслоение аорты

Магнитно-резонансная венография (МРВ) брюшной полости

Исследование динамики эффективности лучевой терапии;
Исследование состояния портальной вены трансплантата печени;
Портальная гипертензия;
Венозный тромбоз печени;
Аномалии развития артерии и вен;
Тромбоз портальной вены;
Венозный тромбоз органов брюшной полости;
Опухолевая инвазия нижней полой вены (IVC);
Окклюзия нижней полой вены (IVC);
Отеки ног;
Сдавление нижней полой вены опухолью

Противопоказания

Любой электрический, магнитный или механический активированный имплантат (например, кардиостимулятор, биостимулятор инсулиновой помпы, нейростимулятор, кохлеарный имплантат, и слуховые аппараты);
Внутричерепные (интракраниальные) аневризмальные клипсы (кроме титановых);
Беременность (в случае если риск при исследовании превышает пользу);
Наличие ферромагнитных хирургических зажимов или скоб;
Наличие металлического инородного тела в глазу;
Наличие в организме осколков металлического шрапнеля или пули.

Подготовка пациента к исследованию

Перед процедурой сканирования необходимо получить письменное согласие пациента на проведение исследования;
Попросите пациента вытащить все металлические предметы, включая ключи, мелочь, кошелек, пластиковые карты с магнитными полосами, ювелирные изделия, слуховые аппараты и шпильки;
Попросите пациента переодеться в специальную одежду (халат);
Проинструктируйте пациента о необходимости задержки дыхания при проведении сканирования (предварительно потренировавшись 2-3 раза перед началом процедуры);
Система для внутривенного введения препарата (инжектор) подсоединяется к пациенту через локтевую вену посредством удлиняющей трубки (перфузора);
Перед сканированием пациенту должны быть разъяснены преимущества и возможные осложнения при введении контрастного вещества;
Гадолиний возможно применять только у пациентов с СКФ (скорость клубочковой фильтрации) > 30;
При необходимости, для пациентов страдающих клаустрофобией, обеспечить сопровождающего (например, родственника или сотрудника);
Предложить пациенту беруши, или наушники с музыкой для дополнительного комфорта;
Необходимо разъяснить пациенту суть процедуры и порядок ее проведения;
Предупредить пациента сохранять спокойствие во время процедуры;
Отметить вес пациента.

Положение при проведении исследования

Положение пациента лежа на спине головой по направлению к магниту (на спине головой вперед);
Пациент размещается над катушкой для позвоночника, а катушка для туловища устанавливается над животом и тазом (охватывая область от соска до лобкового симфиза, продолжаясь на 3 дюйма книзу от последнего);
Надежно закрепите катушку для туловища с помощью фиксаторов для предотвращения образования респираторных артефактов;
Для дополнительного комфорта дайте пациенту подушку под голову и валик под ноги;
Центральный луч лазера фокусируется над гребнем подвздошной кости.

Как сделать МР-ангиография портальной вены

Предложенные протоколы параметров и планирования исследования

Размещение

Первично при планировании последовательности должны быть выполнены снимки в 3 плоскостях TrueFISP. Это быстрые единичные короткие снимки, с 25 сек выдержкой, отлично отображающие структуру сосудов брюшной полости. Для наилучшего результата выполните не менее 5-8 срезов во всех плоскостях.

Как сделать МР-ангиография портальной вены

Серия Т1 vibe 3d с жироподавлением, аксиальный срез 4мм, стадия перед контрастированием

Планирование аксиальных срезов на коронарной плоскости; угловое расположение блока должно быть параллельно линии, проходящей вдоль правого и левого гребней подвздошной кости. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях.

Соответствующий угол должен быть получен в сагиттальной плоскости (перпендикулярно поясничному отделу позвоночника). Эти срезы должны полностью покрывать всю брюшную полость от диафрагмы до лобкового симфиза.

Поле обзора должно полностью охватывать всю брюшную полость (обычно, составляет 350 мм-400 мм).

Как сделать МР-ангиография портальной вены

Параметры

TR	TE	FLIP	NXA	SLICE	MATRIX	FOV	PHASE	OVERSAMPLE	IPAT
4-5	2	12	1	4мм	320×256	350-400	А>Р	50%	ON

Серия T1 flash 3D коронарный срез 9-1,1 мм, стадия перед контрастированием

Планирование коронарных срезов на аксиальной плоскости; угловое расположение блока должно быть параллельно средней линии, соединяющей правую и левую почки. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Соответствующий угол должен быть получен в сагиттальной плоскости (параллельно нижней полой вене).

Эти срезы должны полностью покрывать нижнюю полую вену.

Фаза супердискретизации (oversampling), и в случае моделирования 3D блоков, передискретизация (дискретизация с повышенной частотой цифровой фильтрации и прореживания) должны использоваться, чтобы предупредить артефакты заворота. Поле обзора должно охватывать нижнюю полую вену на всем протяжении.

Необходимо проинструктировать пациента о задержке дыхания на протяжении сбора пакетов изображений. (В нашем отделении мы инструктируем пациентов вдохнуть и выдохнуть дважды, прежде чем «вдохнуть и задержать дыхание» при старте сканирования).

Для сокращения времени сканирования рекомендуется применять методику параллельных последовательностей (для получения наилучших результатов время сканирования должно составлять менее 20 секунд).

Как сделать МР-ангиография портальной вены

Параметры

TR	TE	FLIP	NXA	SLICE	MATRIX	FOV	PHASE	OVERSAMPLE	IPAT
4-5	2-3	10	1	1мм	320×320	400-450	R>L	100%	ON

Техника параллельных последовательностей (IPAT)

Параллельная визуализация является недавно разработанным методом, используемым для сокращения времени сканирования без влияния на разрешение изображения.

Применение параллельных последовательностей в МРТ позволяет реконструировать изображения с полноценным полем наблюдения по данным k-пространства, используя некоррелированную информацию радиочастот элементов массива катушки.

Основным недостатком метода параллельных последовательностей является ухудшение соотношения сигнал-шум (SNR), поскольку уменьшается выборка данных, что пространственно коррелируется с характером радиочастот нескольких приемников.

Управление контрастом и сроки сканирования

Простое внутривенное введение контраста:

Это наиболее простой метод. Суть заключается в оценке скорости передвижения контрастного вещества от места инъекции в сосудистой структуре брюшной полости.

Эта методика в значительной степени зависит от места введения контрастного вещества, возраста пациента, сердечного выброса, и анатомии сосудов.

В основном распространение контраста из локтевой вены в брюшную аорту длится около 18-25 секунд, и 45-60 секунд занимает, достижение им портальной вены. Таким образом, сканирование можно начинать по истечению 20 секунд после введения контраста.

Методика болюсного контрастирования

Болюсное введение контраста это наиболее распространенная методика. В основе техники – быстрый коронарный градиент переориентирования последовательности.

В режиме реального времени ежесекундно воспроизводятся изображения, интересующих сосудистых структур.

Затем оператор наблюдает за болюсным поступлением контраста к сердцу и переключается на 3D ориентированную динамическую последовательность.

Планирование болюсного контрастирования

Планирование коронарных срезов при болюсном контрастировании на сагиттальной плоскости; угол среза параллелен восходящей части аорты. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях.

Как сделать МР-ангиография портальной вены

Сканирование должно начаться за одну секунду до введения контраста. Затем оператор может наблюдать изображение в реальном времени и ожидает болюсное поступление контраста к сердцу. Когда контраст достигает сердца, его введение должно быть немедленно остановлено, и пациент инструктируется о необходимости задержать дыхание перед началом 3D ориентированной динамической последовательности.

Как сделать МР-ангиография портальной вены

Серия T1 flash 3D в динамике, коронарный срез 9мм – 1,1 мм, пост контрастная стадия, 3 измерения

Эти срезы должны полностью покрывать нижнюю полую вену.

Для сокращения времени сканирования рекомендуется применять методику параллельных последовательностей (для получения наилучших результатов время сканирования должно составлять менее 20 секунд).

Параметры пост контрастных изображений должны оцениваться трижды (одно измерение для артериальной фазы, два измерения для венозной фазы), время сканирования менее 20 секунд для каждого.

Как сделать МР-ангиография портальной вены

Динамическая последовательность flash 3D состоит из трех flash 1 мм 3D сканов, с 15 сек паузой между первым и вторым сканированиями и 20 сек паузой между вторым и третьим. Первое сканирование для артериальной фазы, второе – для венозной фазы и третье для отсроченной венозной фазы.

Продолжительность каждого сканирования очень важна, в особенности артериальной и венозной фаз. Важно дать надлежащие инструкции по дыханию во время первого — второго и второго — третьего сканирования. Попросите пациента дышать нормально после артериальной фазы, а затем задержать дыхание, за 4 секунд до окончания венозной фазы.

То же самое повторить между вторым и третьим сканированием.

Параметры

TR	TE	FLIP	NXA	SLICE	MATRIX	FOV	PHASE	DYNAMIC	IPAT
4-5	2-3	10	1	1мм	320×320	400-450	R>L	3SCANS	ON

Читайте также: КТ стопы с контрастом

Параметры до и пост контрастных серий Т1 должны быть идентичными, за исключением количества последовательностей в пост контрастную стадию.

Серия T1 vibe 3d с жироподавлением, аксиальный срез 4 мм, пост контрастная стадия

Поле обзора должно полностью охватывать всю брюшную полость (обычно, составляет 350 мм-400 мм).

Как сделать МР-ангиография портальной вены

Параметры

TR	TE	FLIP	NXA	SLICE	MATRIX	FOV	PHASE	OVERSAMPLE	IPAT
4-5	2	12	1	1мм	320×256	350-400	А>Р	50%	ON

НАЖМИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО НА ПУНКТЫ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ НИЖЕ ДЛЯ ПРОВЕРКИ СКАНИРОВАНИЯ

Визуализация тромбоза портальной вены

★ ☆ ☆ ☆ ☆

15.01.2020 «Статьи»

Авторы: Ali Nawaz Khan, Kyung J Cho

Практические основы

Тромбоз воротной вены (ТВВ) все чаще распознается с помощью УЗИ. Снижение портального кровотока, вызванное заболеванием паренхимы печени и сепсисом в брюшной полости (т. е. инфекционным или восходящим тромбофлебитом), являются основными причинами.

ТВВ является частым осложнением цирроза печени, и его распространенность увеличивается с тяжестью заболевания печени: от 1% у пациентов с компенсированным циррозом печени до 8-25% у кандидатов на трансплантацию печени.

Правильный диагноз и характеристика ТВВ важны для прогноза и дальнейшего лечения. Тромбоз воротной вены является плохим прогностическим показателем, который обнаруживается при диагностике у 10-40% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Выживаемость составляет примерно 2-4 месяца.

CEUS позволяет детально визуализировать микроциркуляторное русло печеночной системы, очаговые поражения печени и тромбоз воротной вены. Злокачественные тромбы имеют тот же паттерн усиления, что и опухоль, из которой они возникли, включая быстрое повышение артериальной фазы и медленное или слабое вымывание в воротной вене.

Предпочитаемые методы исследования

Предпочтительные исследования включают дуплексную допплерографию и / или цветную допплерографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную ангиографию и артериальную портографию или спленопортографию.

Как сделать МР-ангиография портальной вены
Рисунок 1: Тромбоз воротной вены.Верхняя брыжеечная ангиограмма показывает коллатеральные сосуды на воротной части печени, но нет открытой воротной вены. Обратите внимание, что в результате асцита печень смещается от грудной клетки. У этого пациента была тяжелая печеночная недостаточность, и он умер через 72 часа после визуального исследования. Посмертное исследование показало ранний цирроз, молниеносный пиогенный холангит, множественные абсцессы печени, тромбоз воротной вены и селезенки и левой желудочной вены.

Опухоль в воротной вене может иметь вид, идентичный тромбозу, но этот вид встречается гораздо реже, чем у других. Тромб может быть частичным или полным. Он также может быть смешан с мягким тромбом.

Взрослые, у которых острый ТВВ вторичен по отношению к абдоминальному сепсису, могут полностью восстановиться, и сосуд может быть повторно проанализирован с успешным лечением основного сепсиса.

Невизуализация воротной вены убедительно свидетельствует об окклюзии. В этом случае воротную вену можно рассматривать как полосу эхо-сигналов высокого уровня у воротной части печени.

Развитие ТВВ может ускорить необходимость экстренной эндоскопии для склеротерапии варикозных вен, TIPS, хирургического создания портокавального шунта, трансъюгулярного или трансгепатического портомезентериального тромболизиса и тромбэктомии или даже резекции. Однако ТВВ может осложнить склеротерапию. Тонкоигольная аспирационная биопсия ТВВ может быть выполнена под цветным доплеровским сонографическим контролем для оценки терапевтической эффективности.

Ранние осложнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), которые можно обнаружить с помощью ультрасонографии, включают следующее:

внутрибрюшинное кровоизлияние,
тромбоз шунта,
гематома шеи,
нарушение кровоснабжения печени,
ТВВ,
окклюзия печеночной артерии,
инфаркт печени,
неудачное развертывание стента,
неадекватное расширение стента,
расширение стента,
обструкция желчных путей.

Исследователи, рассматривающие результаты пациентов с циррозом печени, перенесшим TIPS, отметили, что, хотя достигается увеличение скорости кровотока в воротной вене и снижение портальной гипертензии, состояние гиперкоагуляции сохраняется и может вызвать расширение остаточного ТВВ или ретромбоз.

ТВВ также может прерывать перфузию печени, вызывая ишемию гепатоцитов и гормональную депривацию, что может привести к гибели гепатоцитов, исчезновению паренхимы и, в конечном итоге, к ухудшению фиброза и функции печени, что приводит к увеличению смертности.

Компьютерная томография

Воротная вена обеспечивает 75% кровотока в печени. Следовательно, пиковое усиление контрастности печени происходит во время портальной венозной фазы, примерно через 60 секунд после начала болюсной инъекции контрастного вещества. При спиральной КТ исследование печени занимает около 20 секунд; изображения обычно могут быть получены в одном дыхании.

Эта методика может быть расширена для получения двухфазной компьютерной томографии с контрастным усилением, при которой печень визуализируется дважды одним болюсным средством контрастного вещества, сначала во время артериальной фазы, а затем через портальную венозную фазу.

Двухфазная КТ показана в некоторых случаях, связанных с доброкачественными или злокачественными поражениями, при которых характеристики сосудов указывают на правильный диагноз.

Как сделать МР-ангиография портальной вены
Рисунок 2: Тромбоз воротной вены. Портальная венозно-фазовая усиленная осевая компьютерная томография не показывает кровоток в воротной вене. Обратите внимание на множественные мелкоєховые образования на периферии правой доли печени.

Как сделать МР-ангиография портальной вены
Рисунок 3: Тромбоз воротной вены. Портальная венозно-фазовая усиленная аксиальная компьютерная томография, полученная у того же пациента, что и на предыдущем изображении, показывает образование в конце селезеночной вены (стрелка). Обратите внимание на множественные мелкоєховые образования на периферии правой доли печени.

Как сделать МР-ангиография портальной вены
Рисунок 4: Тромбоз воротной вены. Портальная венозная фаза, усиленная осевая КТ, полученная у того же пациента, что и на предыдущих 2 изображениях, показывает увеличенную левую желудочную вену. Никакого усиления контраста в вене не наблюдается; это открытие наводит на мысль о тромбозе (стрелка).

Как сделать МР-ангиография портальной вены
Рисунок 5: Осевая КТ с контрастом изображает кавернозную трансформацию после портального венозного тромбоза.

КТ с помощью ангиографии или КТ-артериальная портография могут обеспечить лучшее разграничение портальной венозной системы и портального венозного усиления печени.

Ангиографический катетер помещают в общую брюшную ось, печеночную артерию или верхнюю брыжеечную артерию с использованием модифицированной техники Сельдингера через бедренную артерию. Получение изображения начинается через 3-5 секунд после начала введения контрастного вещества.

Исследование должно быть завершено как можно скорее, прежде чем контрастный материал рециркулирует. Для предотвращения значительных артефактов, связанных с плотностью контрастного вещества, используют 70 мл разбавленного (1-30%) йодированного контрастного вещества со скоростью инфузии 2 мл / с.

На КТ с усилением контраста ТВВ может быть изображен как слабо визуализируемый центр в воротной вене, окруженный периферическим усилением. Затухание воротной вены на 20-30 HU меньше, чем у аорты.

Магнитно-резонансная томография

Фазово-контрастная кинематографическая МРА может показать направление воротного венозного кровотока и наличие тромба портальной вены.
Магнитно-резонансная оценка портальной венозной системы точно демонстрирует тромбоз и коллатеральную циркуляцию.
Рисунок 6: МРТ показывает внутрипеченочную дилатацию желчных протоков правой доли и длинную стриктуру общего желчного протока.
Рисунок 7: МРТ с усилением контрастности, T1, показывающая тромб в воротной вене и кавернозную трансформацию воротной вены.
МРТ в сочетании с динамической трехмерной визуализацией может не только обнаруживать окклюзию портальной вены, кавернозную трансформацию и варикозное расширение желчного пузыря, но также отображать аномалии желчных протоков, связанные с портальной билиопатией.

Шах и коллеги сравнили МРТ с интраоперационными данными в диагностике тромбоза воротной вены у кандидатов на трансплантацию. В этом исследовании чувствительность и специфичность МРТ для выявления основного ТВВ составляли 100% и 98% соответственно. Причиной несоответствия между данными МРТ и трансплантации в 2 случаях был уменьшенный калибр воротной вены, который был интерпретирован как реканализированный хронический тромбоз при МРТ.

Ультразвуковое исследование

Тромбоз воротной вены (ТВВ) все чаще распознается с помощью УЗИ. Абдоминальный сепсис и снижение портального кровотока в результате паренхиматозной болезни печени являются основными причинами.

Как сделать МР-ангиография портальной вены
Рисунок 8: Тромбоз воротной вены. Продольная косая сонограмма у 36-летней женщины с историей атрофии зрительного нерва Лебера (наследственная зрительная нейроретинопатия) и злоупотреблением алкоголя, у которой были неспецифические жалобы на плохое самочувствие и неопределенные боли в животе. Изображение показывает асцит и яркую печень (ожирение). Воротная вена имеет линейную эхогенную структуру, проходящую по длине воротной вены (сплошная стрелка). В печени присутствует кистозное образование (открытая стрелка).

Как сделать МР-ангиография портальной вены
Рисунок 9: Тромбоз воротной вены. Энергетическая допплерограмма печени показывает кровоток вокруг дефекта внутрипросветного наполнения в воротной вене (P).

Как сделать МР-ангиография портальной вены
Рисунок 10: Тромбоз воротной вены. Спектральная доплеровская сонограмма печени, полученная у того же пациента, что и на предыдущем изображении, показывает воротную вену (курсор), которая не демонстрирует кровоток.

Рисунок 11: Тромбоз воротной вены. Продольная косая сонограмма была получена у 28-летней женщины, которая была направлена на УЗИ желчного пузыря. Изображение показывает несколько сосудистых канальцевых структур у ворот печени, которые наводят на мысль о кавернозной трансформации.

Рисунок 12: Тромбоз воротной вены. Цветная допплеровская сонограмма, полученная у того же пациента, что и на предыдущем изображении, показывает кровоток в кавернозном образовании.

Рисунок 13: Тромбоз воротной вены. Цветная допплерография селезенки, полученная у того же пациента, что и на предыдущих 2 изображениях, показывает умеренную спленомегалию с варикозным расширением вен в селезенке. Эндоскопические данные подтвердили наличие варикозного расширения вен пищевода.

Рисунок 14: Ультразвуковая цветная допплерография изображает васкуляризованный портальный тромб.

Рисунок 15: Ультразвуковая цветная допплерография изображает васкуляризованный портальный тромб.

Рисунок 16: Эхогенный частично реканализированный тромб воротной вены. Пациентка 36-летняя женщина с идиопатическим хроническим тромбозом воротной вены продолжительностью 2 года. У нее холестатическая желтуха.

На сонограммах в воротной вене могут присутствовать эхогенные поражения. Может быть изображен сгусток с переменной эхогенностью. Сгусток обычно имеет умеренную эхогенность, но если он образовался недавно, он может быть гипоэхогенным.

Открытые сосуды могут иметь повышенную внутрипросветную эхогенность из-за образования скопления эритроцитов, что делает медленную кровь слегка эхогенной. Повышенная или пониженная эхогенность может наблюдаться в просвете воротной вены.

ТВВ устраняет обычный сигнал венозного кровотока из просвета портальной вены во время импульсной или цветовой допплерографии. Цветовые доплеровские изображения потока могут показать обтекание тромба, который частично блокирует вену. Однако, если поток медленный, доплеровский сигнал может быть не обнаружен. Цветной поток может присутствовать в других небольших коллатеральных сосудах.

Может возникнуть неполная окклюзия. Это характерно для опухолевого поражения. Альтернативно, может произойти тромболитическая реканализаци. Также можно обнаружить кавернозные мальформации, спонтанные шунты, спленоренальные и портосистемные коллатерали. Может быть очевидной основная причина: гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, цирроз печени, новообразования поджелудочной железы.

Предполагается, что утолщение воротной вены с сужением ее просвета, вызвано портальным флебитом. Это считается предшественником ТВВ у пациентов с острым панкреатитом. Диаметр воротной вены больше 15 мм в 38% случаев ТВВ.

Ангиография

Среди катетер-ориентированных методов артериальная портография в настоящее время является предпочтительным методом оценки портальной венозной системы, поскольку она менее инвазивна и имеет более низкую частоту осложнений, чем другие методы.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Скачать PDF

3 основных показания для артериальной портографии следующие:

обследовать пациентов с портальной гипертензией и ее последствиями, особенно когда планируется хирургическое лечение;
определить резектабельность опухолей печени и поджелудочной железы, когда ангиографические данные артериальной и венозной фаз вносят значительный вклад;
выполнить транскатетерную эмболизацию в случаях метастазов опухолей островковых клеток или карциноидных метастазов или химиоэмболизации в случаях гепатоцеллюлярной карциномы.

Подготовка пациента и противопоказания такие же, как при обычной ангиографии.

Методы диагностики, такие как УЗИ, КТ и МРТ, снизили диагностическую значимость артериографии в диагностике опухолей печени. Роль ангиографии печени, по-видимому, ограничивается периодическим картированием анатомии сосудов перед операцией и транскатетерным лечением опухолей печени.

Источник

Ангиография сосудов

Ангиография является рентгеновским исследованием кровеносных сосудов. Может применяться в рентгенографии, гибридной операционной, компьютерной томографии. Метод позволяет изучить функциональное состояние кровеносных сосудов, кровотока и распространенность патологического процесса.

Обычные рентгенограммы не дают возможности видеть артерии и вены, так как сосуды обладают способностью поглощать рентгеновские лучи, как и близлежащие ткани.

Как сделать МР-ангиография портальной вены

Какие заболевания можно обнаружить?

При помощи ангиографии можно обнаружить следующие патологические состояния кровеносных сосудов и кровоснабжаемых ими органов:

нарушение проходимости в результате тромбоза или атеросклероза;
аневризмы;
мальформация;
пороки, нарушения работы внутренних органов;
опухоли;
пороки сосудов сердца.

А также проводить лечебные процедуры (интервенционные): эмболизация, химиоэмболизация опухолевых сосудов.

Противопоказания

Проведение ангиографии не показано при:

острых заболеваниях инфекционного и воспалительного характера;
психических болезнях;
почечной и печеночной недостаточности;
заболеваниях сердца;
нарушениях гемостаза;
венерических болезнях;
дисфункции щитовидной железы;
аллергии на йод и препараты йода;
аллергии на анестезию;
тяжелом состоянии пациента.

Подготовка

Для проведения процедуры необходимо получение согласия пациента.
Предварительно проводят ЭКГ и флюорографию.
За 14 дней до ангиографии пациентам рекомендуют исключить спиртное.

Чтобы защитить почки от воздействия йода, проводят гидратацию, т.е. насыщают организм жидкостью: она разбавляет рентгеноконтрастное вещество и способствует его быстрому выведению из организма.

Перед процедурой нельзя принимать пищу и пить (примерно за 4 часа до ее начала).
В области прокола удалят волосы.
Снимают все металлические украшения и другие предметы.

Проведение

Пациент ложится на специальный ангиографический стол. Его фиксируют и подключают к кардиомонитору.

В вену вводят катетер. Через него проводят премедикацию – введение следующих лекарственных препаратов:

антигистаминных средств для предупреждения возможной аллергической реакции;
транквилизаторов;
обезболивающих.

Ангиография может проводиться посредством прокола (пункции) или катетеризации — введения в кровеносный сосуд катетера для контрастного вещества. В большинстве случаев осуществляется катетеризация бедренной артерии.

После местной анестезии на коже делается надрез 3-4-миллиметровой длины. На артерии с помощью специальной иглы с большим просветом делается прокол. Игла необходима для последующего введения металлического проводника, который затем продвигается до требуемого уровня. Сам проводник удаляется. Действия внутри сосуда постоянно контролируются с помощью рентгенотелевидения.

Через установленный катетер вводится контрастное вещество. Начиная с этого момента проводится рентгеновская скоростная съемка по предварительно заданной программе.

После анализа снимков при необходимости могут делаться дополнительные снимки.

Катетер удаляется, а на область пункции накладывается стерильная повязка. Она должна сохраняться в течение суток.

Современная ангиография

В современной медицине используется только субтракционная дигитальная ангиография. Ее суть заключается в контрастном исследовании сосудов и последующей компьютерной обработке.

Преимущества метода:

с его помощью удается получить более качественные снимки с возможностью выделения из общей картины отдельных сосудов;
можно сократить дозу вводимого рентгеноконтрастного вещества;
введение контрастного вещества возможно осуществить без катетеризации, благодаря чему снижается травматичность процедуры.

После ангиографии

После ангиографии пациенту показан 24-часовой постельный режим. Он должен находиться под врачебным присмотром. Периодически осуществляется осмотр места пункции и измеряется температура тела.

Для скорейшего выведения из организма йода и других лекарств больным рекомендуют употреблять жидкость в большом количестве.

Возможные последствия

Процедура может привести к некоторым осложнениям. К ним, относятся:

образование гематомы в зоне прокола;
перекрытие просвета артерии тромбом (тромбоэмболия) – случается крайне редко.

В Минске пройти процедуру можно в Республиканском центре онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова – ведущем онкоучреждении Беларуси.

Диагностика портальной гипертензии при ультразвуковой ангиографии печени

ДИАГНОСТИКА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АНГИОГРАФИИ ПЕЧЕНИ

На правах рукописи
ШИПОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ
Актуальность проблемы

По данным ВОЗ ежегодно в разных странах около 300 тыс. человек заболевают вирусным гепатитом В. Во всем мире насчитывается более 350 млн. носителей HBV, 45 млн. из которых по статистике погибают от цирроза печени (ЦП). Еще более серьезную опасность представляет вирусный гепатит С. В России частота встречаемости инфекции HCV составляет около 4,5 %.

Ко второй наиболее значимой проблеме современной гепатологии можно отнести алкогольную болезнь печени. До 20-35 % людей, регулярно употребляющих алкогольные напитки, страдают алкогольным гепатитом, у 10-20 % развивается алкогольный ЦП.

Ранняя диагностика этих заболеваний чрезвычайно важна. Своевременное выявление данной патологии позволяет с помощью профилактических и фармакологических средств существенно увеличить длительность и улучшить качество жизни таких больных.

Одним из важнейших диагностических методов современной гепатологии является ультразвуковое исследование с применением методик ультразвуковой ангиографии (УЗ-ангиографии). Возможности и ограничения этого комплексного исследования до конца не определены.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных допплерографии при диффузных заболеваниях печени и патологии печеночных сосудов, данная проблема остается изученной недостаточно: отсутствует общепринятая методика уз-ангиографии сосудов печени, значения количественных показателей печеночной гемодинамики различаются у разных авторов, до конца не определено место уз-ангиографии в диагностическом алгоритме обследования таких больных. Отсутствуют точные данные о динамическом изменении внутриорганного кровообращения при прогрессировании патологического процесса.

Большой интерес настоящая методика представляет у больных с заболеваниями, сопровождаемыми синдромом портальной гипертензии (ПГ), однако значение этого метода в дифференциальной диагностике причин развития этого синдрома окончательно не выяснено. Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цели и задачи нашего исследования.

Цель и задачи работы
Целью настоящего исследования явилось определение возможностей ультразвуковой ангиографии печени в диагностике синдрома портальной гипертензии и различных заболеваний, сопровождаемых сходной клинической картиной, обусловленной этим синдромом.
Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
1. Разработать протокол выполнения УЗ-ангиографии печени, оптимальный для диагностики ПГ и причин, вызвавших ее развитие;
2. Оценить значение УЗ-ангиографии в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождаемых синдромом ПГ;
3. Оценить информативность УЗИ, дополненного методиками УЗ-ангиографии, для диагностики ЦП;
4. Уточнить возможности ультразвукового метода в дифференциальной диагностике разных этиологических форм ЦП и в определении динамики нарастания проявлений ПГ при ЦП;

5. Сформулировать диагностические алгоритмы, определяющие показания к назначению, порядок проведения и возможности УЗ-ангиографии печени при заболеваниях, сопровождаемых синдромом ПГ.

Научная новизна работы

В настоящей работе предложено использовать комплексную УЗ-ангиографию, как высокоинформативный метод диагностики ПГ и сопровождаемых ей заболеваний.

Проведена сравнительная оценка информативности режима серой шкалы и комплексного УЗИ с применением методик УЗ-ангиографии. Впервые выявлены уз-признаки атаки острого алкогольного гепатита (ОАГ) у больных ЦП.

Разработаны диагностические алгоритмы, определяющие показания к выполнению, последовательность проведения и возможности УЗ-ангиографии печени.

Практическая значимость

В настоящей работе были уточнены и систематизированы основные уз-признаки заболеваний, сопровождаемых ПГ. Обоснованы принципы их ультразвуковой дифференциальной диагностики.

Предложен способ диагностики ОАГ у больных ЦП, позволяющий диагностировать данную патологию в самые короткие сроки, в отличии от других методов.

Внедрены диагностические алгоритмы, определяющие показания к проведению, порядок выполнения и возможности УЗ-ангиографии печени.

Реализация результатов работы
Основные положения диссертации используются в работе кабинетов ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского Центра УД Президента РФ, в работе отделения гастроэнтерологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, на циклах усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, подана заявка об изобретении ультразвукового способа диагностики ОАГ у больных ЦП.
Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6-й международной конференции Ангиодоп-99 «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». г. Санкт-Петербург, 28-30 июня 1999 г., на международной конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге двадцать первого века». г. Москва, 9-10 сентября 1999 г.

, на 9-ом международном конгрессе Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии. г. Флоренция, Италия, 6-10 мая 2000 г., на 6-й Российской Гастроэнтерологической Неделе, г. Москва, 23-27 октября 2000 г., на заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва, 15 ноября 2000 г., на Европейском конгрессе радиологов ECR 2001, г. Вена, Австрия, 2-6 марта 2001 г.

Официальная апробация диссертации состоялась 18 сентября 2001 года на совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ и кафедры иммунологии, нефрологии и ревматологии УНЦ МЦ УД Президента РФ, кафедры терапии факультета фундаментальной медицины МГУ, отделений гастроэнтерологии, нефрологии и пульмонологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, службы ультразвуковой диагностики ЦКБ МЦ УД Президента РФ.

Объем и структура работы

Настоящая работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована собственными сонограммами, содержит 9 таблиц, 2 диаграммы и 2 диагностических алгоритма. Библиографический указатель включает 108 источников.

1. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты комплексного клинического обследования 143 больных с диффузными заболеваниями печени и патологией вен печени (табл.1 на стр.7).

У 101 больного был диагностирован ЦП, у 25 — хронический вирусный гепатит (ХВГ) без признаков ЦП и ПГ, у 17 — тромбоз воротной вены различной этиологии. Контрольную группу составили 20 больных язвенной болезнью, не имевших признаков патологии печени.

Всем больным было выполнено комплексное обследование, стандартное для отделения гастроэнтерологии ЦКБ.

Оно включало подробный сбор анамнеза, физическое исследование, УЗИ с УЗ-ангиографией печени (100 % больных), ЭГДС (87,7 %), биохимический и общий анализы крови (100 % больных), исследование крови на маркеры вирусных гепатитов (100 % больных). Клинический диагноз подтвержден гистологически при чрезкожной или интраоперационной биопсии печени у 53,8 % больных.

Настоящая работа была выполнена на ультразвуковых сканерах высшего класса (Toshiba 370А Power vision 6000, ATL HDI 5000, Siemens «Elegra»). Использовались мультичастотные конвексные датчики с доминирующей частотой 4,2 Mhz.

Таблица 1.

Распределение больных по характеру патологии.

Характер патологии	Количество больных	Пол м / ж чел.	Возраст, лет
ХВГ	25	13 / 12	38,4 ± 15,3
ЦП в исходе ХВГ	33	19 / 14	59,1 ± 17,7
ЦП в исходе аутоиммунного гепатита	9	1 / 8	58,7 ± 12,3
Алкогольный ЦП	23	23 / 0	57,0 ± 7,1
ОАГ, алкогольный ЦП	36	36 / 0	51,3 ± 9,1
Тромбоз воротной вены	17	10 / 7	61,0 ± 8,9
Контрольная группа	20	9 / 11	51,1 ± 8,6

Исследование сосудов печени проводилось в режиме УЗ-ангиографии, включавшей цветовое допплеровское и энергетическое картирование (ЦДК и ЭД), импульсно-волновой допплер (ИД) и трехмерную реконструкцию сосудов (3-D).

Статистическая обработка результатов выполнялась на ПК с помощью программы STATISTIKA 5.5. Достоверность различий между сравниваемыми величинами определялась по критерию Стьюдента. Оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, точность, положительный и отрицательный предсказательные тесты.

Результаты исследований

На основании данных, полученных в процессе исследования, была отмечена невысокая чувствительность УЗИ в режиме серой шкалы для диагностики ЦП (58,4 %). Были выделены два типа уз-признаков, позволяющих обнаружить ЦП и сопровождающую его ПГ: безусловные и условные.

К безусловным признакам были отнесены: неровность контура печени, извитой ход внутрипеченочных сосудов, кровоток в параумбиликальной вене (ПУВ) и обратное направление воротного кровотока. Эти признаки показали высокую специфичность (100 %), кроме того они отражали прямые признаки ЦП и ПГ — процессы фиброзирования и регенерации паренхимы печени, шунтирование воротного кровотока.

Наиболее полное представление о изменении сосудистого рисунка печени можно было получить, используя режим 3-D.

К условным признакам были отнесены: спленомегалия, асцит, расширение вен воротной системы, снижение скорости воротного кровотока (Vpv
Таблица 2.
Частота встречаемости безусловных и условных признаков цирроза печени и портальной гипертензии.

Признак	ЦП	ХВГ	Контроль
1. Безусловные признаки
Неровный контур печени	58,4 %	0 %	0 %
Реканализация ПУВ	41,6 %	0 %	0 %
Извитой ход сосудов печени	42,0 %	0 %	0 %
Гепатофугальный воротный кровоток	4,0 %	0 %	0 %
2. Условные признаки
Спленомегалия	74,3 %	20,0 %	0 %
Расширение вен воротной системы	65,3 %	8,0 %	0 %
Изменение кровотока в печеночных венах	61,4 %	32,0 %	0 %
Снижение скорости воротного кровотока	39,6 %	4,0 %	0 %
Высокий RIha	33,8 %	31,3 %	5,0 %
Асцит	30,7 %	0 %	0 %

Частота встречаемости безусловных и условных признаков ПГ приведена в таблице 2 на стр. 7.

Дополнение исследования уз-ангиографией позволило повысить чувствительность и точность метода для диагностики ЦП с 58,4 % до 76,2 % и с 71,2 % до 82,9 %, соответственно. Незначительное снижение специфичности со 100 % до 97,8 % не уменьшило ценность комплексного УЗИ.

Для уточнения значимости ультразвукового метода для дифференциальной диагностики разных форм ЦП у больных со сформировавшимся синдромом ПГ (наличие ВРВП) все больные ЦП были разделены на несколько групп (см. таб. 3).

Таблица 3.

Распределение больных на группы в зависимости от этиологии ЦП.

Характер патологии	Количество больных	Возраст, лет
А. ХВГ, ЦП	23	64,2± 16,4
Б. Аутоиммунный гепатит, ЦП	9	58,7± 12,3
В. Алкогольный ЦП	23	57,0± 7,1
Г. Алкогольный ЦП, ОАГ	36	51,3± 9,1
Д. Контрольная группа	20	51,1± 8,6

У больных всех групп были проанализированы значения основных ультразвуковых параметров, отражающих структурные и гемодинамические изменения при ЦП. При анализе полученных данных были выявлены следующие особенности: Vpv была снижена у больных ЦП в сравнении с контрольной группой.

Исключение составили больные ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, у которых не отмечалось снижения данного показателя, что тем не менее не может являться четким дифференциальным критерием этого заболевания (достоверное различие между Vpv у больных групп Б и В отсутствовало — 19,9 ± 4,4 и 16,9 ± 3,4 см/сек, (p > 0,05) ).

Vsv не различалась у больных с разными формами ЦП. Измененный кровоток в печеночных венах встречался у больных алкогольным ЦП в абстиненции в 66,6 % случаев, с ОАГ в 75,0 % случаев, у 50 % больных ЦП вирусной этиологии и у 33,3 % больных ЦП в исходе аутоиммунного гепатита.