Сифилис — всемирно известная инфекция с древних времен. В 1496 году болезнь, переросшая в эпидемию, получила широкое распространение во Франции, Германии, Швейцарии, а затем в Австрии, Венгрии и Польше.
По оценкам, в то время от сифилиса умерло более 5 млн человек. Впоследствии заболеваемость несколько снизилась, но количество людей с сифилисом, включая его наиболее тяжелые формы, остается высоким и по сей день.
В этой статье мы кратко познакомим вас с одной из форм сифилиса — нейросифилисом. Мы уделим больше внимания его клиническим симптомам и диагностическим особенностям.
Возбудитель и классификация
Treponema pallidum – это грамотрицательная спирохета — подвижная спиралевидная бактерия, имеющая форму штопора, длину 6–15 мкм и ширину 0,1–0,2 мкм. Трепонема имеет внешнюю мембрану, окружающую периплазматические стержни, комплекс пептидогликана с цитоплазматической мембраной и протоплазматический цилиндр. Воспроизводится делением.
Treponema pallidum
Классификация трепонем основана на клинических проявлениях вызываемых ими заболеваний:
- Treponema pallidum подвид pallidum вызывает венерический сифилис;
- подвид Treponema pallidum – pertenue frambezia – тропический сифилис;
- Treponema pallidum subpecies endemicum – неневрический эндемический сифилис;
- Treponema carateum – эндемический сифилис.
Болезни, передаваемые трепонемами, передаются во время полового контакта, когда патоген проникает в ткани хозяина и повреждает плоский или столбчатый эпителий.
Сифилис делится на приобретенный и врожденный. Приобретенный сифилис делится на первичный, вторичный, хронический, третичный и поздний. Врожденный сифилис может быть ранним или поздним. Более подробно классификация сифилиса представлена в таблице 1.
Таблица 1. Общая классификация сифилиса
| Стадия | Описание | Симптомы |
| Приобретено | ||
| Первичный | Инфекционный | Шанкр (небольшое, в основном безболезненное кожное производное), регионарная лимфаденопатия. |
| Вторичный | Инфекционный. Начинается через несколько недель или месяцев после начальной стадии. | Сыпь (можно спутать с другими заболеваниями), язвы на слизистых оболочках, выпадение волос, повышение температуры тела и т. д. |
| Хронический | Бессимптомный, обычно неинфекционный. Может сохраняться бесконечно долго и переходить на третичную стадию | Ранний скрытый сифилис (длительность заражения). |
| Поздний | Симптоматический, неинфекционный | Клинически классифицируется как доброкачественный третичный сифилис, сердечно-сосудистый сифилис или нейросифилис (например, бессимптомный, менинговаскулярный или паренхиматозный нейросифилис; Tabes dorsalis). |
| Срок | ||
| Ранний | Симптоматический, возникает до 2 лет. | Активное заболевание |
| Поздний | Симптоматический, возникает в более позднем возрасте | Аномалии зубов, глаз или костей. |
Первичный сифилис – шанкр
Эпидемиология
Заболеваемость сифилисом в последние годы увеличилась во всем мире. Например, в США в 2017 году заболеваемость первичным и вторичным сифилисом составляла 9,5 случая на 100000 населения. В 2008 году были больны сифилисом 22 из 100000 жителей Китая.
В эпоху пенициллина заболеваемость нейросифилисом значительно снизилась. В Соединенных Штатах за последнее десятилетие она колеблется от 0,47 до 2,1 случая на 100000 человек. Несколько эпидемиологических исследований показали, что заболеваемость нейросифилисом снизилась вдвое и среди людей с ВИЧ.
Клиника нейросифилиса
Нейросифилис можно разделить на бессимптомный или симптоматический, а в зависимости от времени начала заболевания — ранний (через 1-2 года после первичной инфекции) или поздний (таблица 2).
Таблица 2 Стадии нейросифилиса, клиника, изменения в лабораторных исследованиях
| Стадия | Клиническая картина | Лабораторные тесты |
| Ранняя | ||
| Бессимптомный ранний нейросифилис | Бессимптомный, плеоцитоз, развивающийся через несколько недель после заражения. | Реактивная сыворотка и результаты теста CSS VDRL. |
| Сифилитический менингит | Головная боль, менингизм, светобоязнь, парез черепных нервов (зрительная и слуховая нейропатия), спутанность сознания, летаргия, судороги. Симптомы появляются через несколько недель или месяцев после заражения | Результаты тестов реактивной сыворотки и CSS VDRL, реактивные результаты теста CSS FTA-ABS; количество лейкоцитов CSS 10-400 / мм3. |
| Ранний или поздний | ||
| Менинговаскулярный сифилис | Инсульт, паралич черепных нервов, менингизм, менингомиелит с прогрессирующей миелопатией, включая дисфункцию сфинктера | Реактивная сыворотка и результаты CSS VDRL, количество лейкоцитов CSS 5-100 / мм3. |
| Поздний | ||
| Общий парез | Прогрессирующая деменция, психические синдромы, изменения личности, маниакальный бред, тремор, дизартрия (с остановкой и синтетическим рецидивом) | Реактивные результаты теста VDRL сыворотки у половины пациентов, результаты реактивного теста CSS VDRL, в основном реактивные результаты теста CSS FTA-ABS; легкий, хронический плеоцитоз. |
| Форма позднего нейросифилиса (третичного сифилиса) | Атаксическая походка, колебания в позе Ромберга стоя, молниеносная боль в ногах и туловище, тяжелое нарушение глубоких и проприоцептивных ощущений, суставы Харкота, парапарез с арефлексией ног, дисфункция сфинктера | Могут быть нереактивные результаты теста VDRL сыворотки, результаты теста реактивного CSS VDRL, наиболее часто реактивные результаты теста CSS FTA-ABS; умеренный, хронический плеоцитоз. |
Ранний нейросифилис характеризуется бессимптомным менингитом, который проявляется только ответом клеток спинномозговой жидкости (CSS). В отдельных случаях развивается симптоматическая форма менингита, проявляющаяся головной болью, менингизмом, параличом черепных нервов, слепотой, глухотой (таблица 2).
Слепота
При развитии менинговаскулярного сифилиса повреждаются артерии центральной нервной системы малых и средних размеров (развивается их васкулит). Эта форма нейросифилиса проявляется в виде симптомов инсульта и различных типов миопатий. Менинговаскулярный сифилис чаще всего возникает между ранними и поздними формами нейросифилиса через 1–10 лет после первичной инфекции.
Поздний нейросифилис характеризуется общим парезом (также называемым общим парезом психического расстройства). Было показано, что при этой форме нейросифилиса развивается лобно-височная деменция, сопровождающаяся бредом (например, пациент воображает себя императором). Общий парез нейросифилиса характеризуется психозом, депрессией, изменениями личности и прогрессирующей деменцией.
Из-за развития Tabes dorsalis пациент становится неустойчивым в позе Ромберга, наблюдается изменение реакции зрачков на свет. У некоторых пациентов развивается нейропатическая артропатия, вызывающая боль в животе и конечностях.
Реакция зрачков на свет
Лабораторная диагностика
Диагноз нейросифилиса ставится на основании клинических данных и данных анализа спинномозговой жидкости. Изменения CSS, характерные для нейросифилиса, включают увеличение количества лейкоцитов и концентрации белка.
Тесты крови и CSS, выполняемые у пациентов с подозрением на нейросифилис, подразделяются на методы лабораторных исследований общих заболеваний (VDRL) или RPR (методы быстрой регистрации плазмы) и трепонемические методы (FTA-ABS). Благодаря своей высокой специфичности, VDRL является одним из наиболее часто используемых тестов для диагностики сифилиса.
При нейросифилисе в спинномозговой жидкости часто обнаруживает плеоцитоз и повышенный уровень белка. Плеоцитоз считается менее специфическим индикатором у ВИЧ-инфицированных, особенно при отсутствии лечения ВИЧ и высоком уровне CD + Т-клеток периферической крови.
Тесты на непрепонемическую сыворотку положительны почти во всех случаях нейросифилиса, но могут быть отрицательными при поздней стадии нейросифилиса, поскольку титры со временем снижаются, особенно после лечения.
В случае отрицательного результата теста CSS VDRL у пациента с нейросифилис-специфическим синдромом рекомендуется использовать трепонемический тест CSS [15].
Чувствительность и специфичность серологических тестов обсуждаются в таблице 2.
Тест на непрепонемическую сыворотку при нейросифилисе
Трепонемические тесты сыворотки и CSS обычно остаются положительными на протяжении всей жизни, если человек не лечится, но тест спинномозговой жидкости становится отрицательным на 15% у пациентов через несколько лет после лечения неосложненного сифилиса. Ложноположительные результаты могут быть получены из-за заражения крови, когда количество эритроцитов превышает 1000 мм3.
В США всем пациентам с диагнозом сифилис (и нейросифилис) рекомендуется пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию.
Люмбальная пункция
Тестирование спинномозговой жидкости рекомендуется, когда тесты сыворотки подтверждают сифилис и признаки нейросифилиса. Периодический подсчет лейкоцитов CSS использовался для контроля эффективности лечения. Повторение лечения рекомендовалось, если плеоцитоз не уменьшался через 6 месяцев лечения или не исчезал вообще через 2 года после лечения.
Люмбальная пункция
Согласно некоторым рекомендациям, не рекомендуется повторять тест CSS, если титры сывороточного RPR снизились в 4 раза или вернулись к норме.
Другие источники предлагают повторять этот тест периодически, пока количество клеток не начнет уменьшаться.
До сих пор не установлено, как часто следует выполнять люмбальную пункцию у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые получили эффективное лечение нейросифилиса и не имеют неврологических симптомов.
Регулярное тестирование на сифилис спинномозговой жидкости у пациентов с деменцией не рекомендуется, но может быть целесообразным для пациентов с риском сифилиса, например, с ВИЧ-инфекцией.
Лечение нейросифилиса
Уменьшение заболеваемости общим парезом за последние 50 лет свидетельствует о том, что лечение раннего сифилиса предотвратило последующее развитие нейросифилиса. Оказалось, что парентеральный пенициллин лечит все его формы. Рекомендации по лечению незначительно различаются в США, Великобритании и Европе.
Согласно историческому опыту, пенициллин не улучшает синдромы позднего нейросифилиса, но останавливает их прогрессирование. Пациентам с аллергией на пенициллин рекомендуется кожные пробы и десенсибилизация.
Имеются ограниченные доказательства того, что цефтриаксон, тетрациклин или доксициклин эффективны при лечении нейросифилиса, поэтому в настоящее время пенициллин является препаратом первой линии для лечения нейросифилиса.
Таблица 3 Чувствительность и специфичность лабораторных тестов
| Диагностика | Чувствительность (%) | Специфичность (%) | |
| Ранний нейросифилис | Поздний симптоматический нейросифилис | Поздний симптоматический нейросифилис | |
| Серологические тесты | |||
| Сыворотка VDRL или RPR | 100 | 50–75 | 90 |
| CSS VDRL | 75 | 30–70 | 100 |
| Сыворотка FTA-ABS, TPHA | 100 | Около 96 | Около 60 |
| CSS FTA-ABS | 100 | Около 99 | Около 50-70 |
| CSS композиция | |||
| Количество лейкоцитов> 5-10 / мм3 | 100 | 95 | Около 97 |
| Белок> 45 мг / дл | 90 | 95 |
Нейросифилис
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
Нейросифилис развивается в результате проникновения в центральную нервную систему возбудителя заболевания — бледной трепонемы. Несколько десятилетий назад сифилитическое поражение центральной нервной системы встречалось достаточно часто.
В настоящее время в результате разработки эффективных методов лечения сифилиса и резкого снижения заболеваемости, а также из-за редкости поражения центральной нервной системы в результате своевременной и адекватной терапии нейросифилис утратил свое практическое значение. Однако до настоящего времени нейросифилис, хотя и редко, встречается в практике как общей, так и судебной психиатрии.
Более того, с учетом роста заболеваемости сифилисом в последние годы нельзя исключить увеличения заболеваемости нейросифилисом в будущем, если не будут предприняты адекватные профилактические меры.
Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Treponema pallidum) , принадлежащая к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema.
Морфологически бледная трепонема (бледная спирохета) отличается от сапрофитирующих спирохет (Spirochetae buccalis, Sp. refringens, Sp. balanitidis, Sp. pseudopallida). Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный микроорганизм, напоминающий штопор. Она имеет в среднем 8-14 равномерных завитков равной величины.
Общая длина трепонемы варьирует от 7 до 14 мкм, толщина — 0,2-0,5 мкм. Для бледной трепонемы характерна выраженная подвижность в отличие от сапрофитирующих форм. Ей присущи поступательное, качательное, маятникообразное, контрактильное и ротаторное (вокруг своей оси) движения. С помощью электронной микроскопии выявлено сложное строение морфологической структуры бледной трепонемы.
Оказалось, что трепонема покрыта мощным покровом из трехслойной мембраны, клеточной стенки и мукополисахаридного капсулоподобного вещества. Под цитоплазматической мембраной расположены фибриллы — тонкие нити, имеющие сложное строение и обусловливающие многообразное движение. Фибриллы прикрепляются к концевым виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов.
Цитоплазма мелкогранулярная, в ней находятся ядерная вакуоль, ядрышко и мезосомы. Установлено, что разнообразные влияния экзо- и эндогенных факторов (в частности, ранее применявшиеся препараты мышьяка, а в настоящее время — антибиотики) оказали воздействие на бледную трепонему, изменив некоторые ее биологические свойства.
Так, оказалось, что бледные трепонемы могут превращаться в цисты, споры, L-формы, зерна, которые при снижении активности иммунных резервов больного могут реверсировать в спиралевидные вирулентные разновидности и вызывать активные проявления болезни.
Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана наличием в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липоидных и др.
С помощью электронного микроскопа установлено, что бледная трепонема в очагах поражения чаще располагается в межклеточных щелях, периэндотелиальном пространстве, кровеносных сосудах, нервных волокнах, особенно при ранних формах сифилиса. Нахождение бледных трепонем в периэпиневрии еще не является доказательством поражения нервной системы.
Чаще подобное обилие трепонем имеет место при явлениях септицемии. В процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому.
Факт заключения трепонем в полимембранных фагосомах — явление весьма неблагоприятное, так как, находясь в состоянии эндоцитобиоза, бледные трепонемы длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы защищает организм от распространения инфекции и прогрессирования болезни.
Это зыбкое равновесие может сохраняться длительно, характеризуя латентное (скрытое) течение сифилитической инфекции. Экспериментальные наблюдения Н.М. Овчинникова и В.В.
Делекторского согласуются с работами авторов, которые считают, что при заражении сифилисом возможно и длительное бессимптомное течение (при наличии в организме больного L-форм бледных трепонем) и «случайное» обнаружение инфекции в стадии скрытого сифилиса (lues latens seropositiva, lues ignorata), т. е.
в период наличия трепонем в организме, вероятно, в виде цист-форм, которые обладают антигенными свойствами и, следовательно, приводят к выработке антител; это подтверждается положительными серологическими реакциями на сифилис в крови больных без видимых клинических проявлений болезни. Кроме того, у некоторых больных обнаруживают стадии нейро- и висцеросифилиса, т. е.
болезнь развивается как бы «минуя» активные формы. Для получения культуры бледных трепонем необходимы сложные условия (специальные среды, анаэробные условия и др.). Вместе с тем культуральные трепонемы быстро теряют морфологические и патогенные свойства. Кроме указанных выше форм трепонем, предполагалось существование зернистых и невидимых фильтрующихся форм бледных трепонем.
Вне организма бледная трепонема весьма чувствительна к внешним воздействиям, химическим веществам, высыханию, нагреванию, влиянию солнечных лучей. На предметах домашнего обихода бледная трепонема сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42°С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание до 60°С убивает их в течение 15 мин.
, а до 100°С — моментально. Низкие температуры не оказывают губительного влияния на бледную трепонему, и в настоящее время хранение трепонем в бескислородной среде при температуре от -20 до -70°С или высушенных из замороженного состояния является общепринятым методом сохранения патогенных штаммов.
Реакция организма больного на внедрение бледной трепонемы сложна, многообразна и недостаточно изучена. Заражение происходит в результате проникновения бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целость которых обычно нарушена. Однако ряд авторов допускают возможность внедрения трепонемы через неповрежденную слизистую оболочку. В то же время известно, что в сыворотке крови здоровых лиц имеются факторы, обладающие иммобилизующей активностью по отношению к бледным трепонемам. Наряду с другими факторами они дают возможность объяснить, почему при контакте с больным человеком не всегда отмечается инфицирование. Отечественный сифилидолог М.В. Милич на основании собственных данных и анализа литературы считает, что заражение может не наступить в 49-57% случаев. Разброс объясняется частотой половых контактов, характером и локализацией сифилидов, наличием входных ворот у партнера и количеством бледных трепонем, проникших в организм. Таким образом, важным патогенетическим фактором в возникновении сифилиса является состояние иммунной системы, напряженность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции. Поэтому дискутируется не только возможность отсутствия заражения, но и возможность самоизлечения, которое считается теоретически допустимым.
У нелеченых больных сифилис длится многие годы. В классическом течении болезни выделяют 4 периода: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.
Инкубационный период – 20-40 дней с момента заражения до появления твердого шанкра.
Первичный период продолжается от момента появления твердого шанкра до возникновения генерализованных высыпаний (6-7 нед.). Вторичный период характеризуется генерализацией инфекции и длится 3-4 года. Поражения нервной системы во вторичном периоде называют ранним нейросифилисом. Характерно поражение мозговых оболочек и сосудов (сифилитический менингит, менинговаскулярный сифилис, сифилитические невриты и полиневриты). Третичный период развивается у 40% больных на 3-4-м году заболевания и продолжается неопределенно долго. Возникают ложные воспалительные инфильтраты в виде бугорков и гумм. Бледные трепонемы проникают в нервную систему уже на ранней стадии заболевания.
Латентный (асимптомный) нейросифилис характеризуется изменениями в цереброспинальной жидкости (лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение содержания белка) при отсутствии каких бы то ни было неврологических нарушений. Латентный нейросифилис выявляется чаще в первые несколько лет после инфицирования у больных с ранним сифилисом (первичным, вторичным, ранним латентным).
Острый сифилитический менингит — редкое состояние, проявляющееся в первые 1-2 года после инфицирования: головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки. В 10% случаев одновременно присоединяется пятнисто-папулезная сыпь. Лихорадка часто отсутствует.
Нередко вовлекаются черепные нервы (зрительный, глазодвигательный, лицевой, слуховой). В ликворе выявляется лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка. Иногда развивается гидроцефалия с внутричерепной ликворной гипертензией и застойными дисками зрительных нервов.
Менинговаскулярный сифилис может развиться спустя несколько месяцев после инфицирования, однако чаще на седьмом году болезни.
В мозговых сосудах всех калибров развивается сифилитический эндоартериит, вызывая концентрическое сужение крупных артерий, а также локальное сужение или расширение мелких артерий. Менинговаскулярный сифилис проявляется внезапно клиникой ишемического, реже геморрагического инсульта.
Нарушение кровообращения чаше происходит в бассейне средней мозговой артерии. За несколько недель или месяцев до инсульта отмечается головная боль, головокружение, расстройство сна, эмоциональная лабильность, личностные изменения.
Возможны нарушения в системе артерий спинного мозга, например тромбоз передней спинальной артерии с развитием синдрома Преображенского (парапарез, диссоциированная параанестезия, нарушение функции сфинктеров тазовых органов).
Сифилитический менингомиелит характеризуется медленно прогрессирующим нижним спастическим парапарезом, сопровождающимся нарушениями глубокой чувствительности и функции тазовых органон. Иногда симптомы развиваются остро и асимметрично, с чертами синдрома Броун-Секара, что более характерно для тромбоза бороздчатой артерии (ветвь передней спинной артерии).
Спинная сухотка (tabes dorsalis)
Инкубационный период составляет от 5 до 50 лет, в среднем 20 лет. В основе спинной сухотки лежат воспалительная инфильтрация и дегенерация задних корешков в зоне их вхождения в спинной мозг и задних канатиков спинного мозга.
Характерными симптомами являются стреляющие корешковые боли (вплоть до табетических болевых кризов), нарушения глубокой чувствительности с выпадением глубоких рефлексов и сенситивной атексией, нейрогенные расстройства, импотенция.
Выяется синдром Аргайла Робертсона (узкие, неправильной формы зрачки, не реагирующие на свет и с сохранной их фотореакцией на конвергенцию и аккомодацию), нередки нейрогенные артропатии (сустав Шарко), трофические язвы на нижних конечностях. Все эти симптомы могут оставаться и после антибактериальной терапии.
Прогрессивный паралич — позднее проявление инфекции, обычно развивается спустя 10-20 лет после инфицирования.
Он представляет собой энцефалитическую форму нейросифилиса, связанную с непосредственным проникновением трепонем из периваскулярных пространств в клетки мозга, и проявляется медленно нарастающими нарушениями когнитивных функций (памяти, мышления) с изменениями личности вплоть до развития деменции.
Нередко встречаются маниакальные и депрессивные состояния, бредовые идеи, галлюцинации. В неврологическом статусе выявляется синдром Аргайла Робертсона, дизартрия, интенционный тремор, снижение мышечного тонуса и силы мышц, нарушения функции тазовых органов, эпилептические припадки. Болезнь неуклонно прогрессирует, приводя к летальному исходу в течение нескольких месяцев или лет. Признаки прогрессивного паралича и спинной сухотки могут сочетаться, в таких случаях диагностируют табопаралич.
Сифилитическая гумма может локализоваться в области базальных ликворных цистерн и приводить к сдавлению черепных нервов на основании головного мозга.
Клиническая картина напоминает признаки объемного поражения мозга с прогрессирующей внутричерепной гипертензией.
Иногда гумма локализуется в спинном мозге, вызывая нарастающий нижний парапарез, парагипестезию, нарушения функции тазовых органов.
Кроме типичной клинической картины различных вариантов нейросифилиса ведущим методом диагностики является серологическая (реакция Вассермана, микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном, реакция иммунофлюоресценции — РИФ, реакция иммобилизации трепонем — РИТ). В целом диагностика нейросифилиса требует наличия 3 критериев: — положительных нетрепонемных и/или трепонемных реакций при исследовании сыворотки крови; — неврологических синдромов, характерных для нейросифилиса; — изменений цереброспинальной жидкости (положительная реакция Вассермана, воспалительные изменения ликвора с цитозом свыше 20 мкл и содержанием белка свыше 0,6г/л, положительная РИФ). КТ и МРТ головного мозга при нейросифилисе выявляют неспецифические изменения (усиление контрастирования мозговых оболочек, инфаркты, мультифокальные поражения белого вещества, гидроцефалию, гуммы, атрофию мозга) и служат главным образом для исключения других заболеваний. Дифференцировать необходимо с серозным менингитом другой этиологии, васкулитами, саркоидозом, клещевым боррелиозом, бруцеллезом и др.
Наиболее эффективно внутривенное введение высоких доз пенициллина (2-4 млн ЕД 6 раз в сутки) в течение 10-14 дней. Внутримышечное введение пенициллина не позволяет достичь терапевтической концентрации в ликворе и возможно лишь в сочетании с приемом внутрь пробеницида (2 г в сутки), задерживающего выведение почками пенициллина. При аллергии к пенициллинам применяют цефтриаксон (роцефин) по 2 г в сутки в/в или в/м в течение 10-14 дней. В первые часы после начала лечения может возникнуть острая лихорадка, озноб, тахикардия, снижение АД, головная боль и миалгии (реакция Яриша-Герксгеймера), углубление существовавших неврологических синдромов. Обычно эти симптомы регрессируют в течение суток, способствуют этому кортикостероиды (60 мг преднизолона) и нестероидные противовоспалительные средства. Критериями эффективности лечения нейросифилиса являются регресс или отсутствие прогрессирования неврологических симптомов, нормализация состава цереброспинальной жидкости. Люмбальную пункцию и исследования ликвора повторяют каждые 6 мес. в течение 2 лет. Если к этому периоду цитоз сохраняется или появляются новые либо нарастают имевшиеся неврологические симптомы — рекомендуют повторный курс лечения.
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Нейросифилиса, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.
Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.
Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.
Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.
Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.
Нейросифилис
Сифилис – инфекционное заболевание, передающееся половым путем, вызываемое Treponema pallidum.
Возбудитель
Возбудителем сифилиса является бледная трепонема (Treponema pallidum), принадлежащая к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema. Морфологически бледная трепонема (бледная спирохета) отличается от сапрофитирующих спирохет (Spirochetae buccalis, Sp. refringens, Sp. balanitidis, Sp. pseudopallida).
Под микроскопом бледная трепонема представляет собой спиралевидный микроорганизм, напоминающий штопор. Она имеет в среднем 8-14 равномерных завитков равной величины. Длина трепонемы 7 — 14 мкм, толщина 0, 2-0, 5 мкм. Для бледной трепонемы характерна выраженная подвижность в отличие от сапрофитирующих форм.
Ей присущи поступательное, качательное, маятникообразное, контрактильное и ротаторное (вокруг своей оси) движения. С помощью электронной микроскопии выявлено сложное строение морфологической структуры бледной трепонемы. Трепонема покрыта мощным покровом из трехслойной мембраны, клеточной стенки и мукополисахаридного капсулоподобного вещества.
Под цитоплазматической мембраной расположены фибриллы — тонкие нити, имеющие сложное строение и обусловливающие многообразное движение. Фибриллы прикрепляются к концевым виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов. Цитоплазма мелкогранулярная, в ней находятся ядерная вакуоль, ядрышко и мезосомы.
Установлено, что разнообразные влияния экзо- и эндогенных факторов (в частности, ранее применявшиеся препараты мышьяка, а в настоящее время — антибиотики) оказали воздействие на бледную трепонему, изменив некоторые ее биологические свойства.
Так, оказалось, что бледные трепонемы могут превращаться в цисты, споры, L-формы, зерна, которые при снижении активности иммунных резервов больного могут реверсировать в спиралевидные вирулентные разновидности и вызывать активные проявления болезни.
Антигенная мозаичность бледных трепонем доказана наличием в сыворотке крови больных сифилисом множественных антител: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных, реагинов, иммобилизинов, агглютининов, липоидных и др.
Трепонема в очагах поражения чаще располагается в межклеточных щелях, периэндотелиальном пространстве, кровеносных сосудах, нервных волокнах, особенно при ранних формах сифилиса. Нахождение бледных трепонем в периэпиневрии еще не является доказательством поражения нервной системы. Чаще подобное обилие трепонем имеет место при явлениях септицемии.
В процессе фагоцитоза часто возникает состояние эндоцитобиоза, при котором трепонемы в лейкоцитах заключаются в полимембранную фагосому. Факт заключения трепонем в полимембранных фагосомах — явление весьма неблагоприятное, так как, находясь в состоянии эндоцитобиоза, бледные трепонемы длительно сохраняются, защищенные от воздействия антител и антибиотиков. В то же время клетка, в которой образовалась такая фагосома, как бы защищает организм от распространения инфекции и прогрессирования болезни. Это зыбкое равновесие может сохраняться длительно, характеризуя латентное (скрытое) течение сифилитической инфекции.
Эпидемиология
Заболевание протекает системно с самого начала, поражая различные органы и структуры, включая нервную систему и при отсутствии адекватного лечения переходит в хроническую, часто асимптомную форму.
Пик заболеваемости приходился на конец 19 – начало 20 века, а случаи нейросифилиса к нашему времени постепенно стали такой редкостью, что практически перестали встречаться в повседневной практике неврологов. За последующие 3 – 4 десятилетия сложилось мнение не только о большой редкости нейросифилиса, но и о преобладании его малосимптомных, стертых форм.
Заболеваемость всеми формами сифилиса с 1989 по 1996 г. выросла более чем в 60 раз. В 1997 г. наметились признаки стабилизации на высоком уровне (заболеваемость составила 277, 3 случая на 100 тыс. населения, что превышает показатель 1996 г. только на 4%).
На фоне такого роста заболеваемости сифилисом можно было ожидать и роста числа случаев нейросифилиса, что и произошло, начиная с 1995 г.
Патогенез
Реакция организма больного на внедрение бледной трепонемы сложна, многообразна и недостаточно изучена. Заражение происходит в результате проникновения бледной трепонемы через кожу или слизистую оболочку, целость которых обычно нарушена.
В то же время известно, что в сыворотке крови здоровых лиц имеются факторы, обладающие иммобилизующей активностью по отношению к бледным трепонемам. Наряду с другими факторами они дают возможность объяснить, почему при контакте с больным человеком не всегда отмечается инфицирование.
Таким образом, важным патогенетическим фактором в возникновении сифилиса является состояние иммунной системы, напряженность и активность которой варьирует в зависимости от степени вирулентности инфекции.
Поэтому дискутируется не только возможность отсутствия заражения, но и возможность самоизлечения, которое считается теоретически допустимым.
Инкубационный период – 20-40 дней с момента заражения до появления твердого шанкра.
Течение сифилиса
Сифилис подразделяют на первичный, вторичный, латентный и третичный. Первичный сифилис начинается с возникновения твердого шанкра и продолжается до его заживления или появления сыпи.
Вторичный сифилис характеризуется разнообразными кожными проявлениями. Латентный сифилис (ранний и поздний) не имеет клинических проявлений, но серологические тесты положительные.
Третичный сифилис характеризуется разнообразными проявлениями (характерно появление гумм)
Формы нейросифилиса
Развитие нейросифилиса возможно на любой стадии сифилиса, кроме первичного. Проявления нейросифилиса различны в зависимости от времени, прошедшего с момента заражения. Возможны проявления раннего (обычно в первые 5 лет заражения) и позднего нейросифилиса (клинические проявления развиваются через 10-17 лет после заражения).
Ранний нейросифилис
При раннем нейросифилисе процесс локализуется преимущественно в сосудах и оболочках головного и спинного мозга. К проявлениям раннего нейросифилиса относятся: ранняя менинговаскулярная форма (церебральные и спинальные проявления), симптомный и асимптомный менингит, миелит, васкулиты.
Сифилитические менингиты. Выделяют три формы сифилитических менингитов: бессимптомные менингиты, острые и хронические. Бессимптомный сифилитический менингит возникает у больных в начале вторичного периода сифилиса, зависит от первичного проникновения бледной трепонемы в нервную систему.
Попадание трепонем в мозговые оболочки приводит к развитию воспалительной периваскулярной лимфоцитарной инфильтрации и разрастанию фиброзной ткани в оболочках. Больные жалуются на головную боль, раздражительность. Объективные признаки поражения нервной системы у большинства больных отсутствуют.
Диагноз возможен только при исследовании спинномозговой жидкости, в которой обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз (десятки, реже сотни клеток), небольшое увеличение количества белка, положительная реакция Вассермана. Острый сифилитический менингит — также проявление вторичного сифилиса.
Внедрение бледной трепонемы в этих случаях приводит к развитию экссудативно-пролиферативного процесса главным образом на основании мозга по ходу сосудов и периневральных пространств черепномозговых нервов. Заболевание развивается остро. Температура поднимается до 38-39. Наблюдается выраженный менингеальный синдром.
Возможно появление очаговых воспалительных изменений. Хронические сифилитические менингиты-наиболее частое проявление вторичного сифилиса, обусловленное развитием хронического воспалительного процесса в мягких (лептоменингиты) и твердых (пахименингиты) оболочках головного и спинного мозга.
Воспалительный процесс, как и при острых сифилитических менингитах, локализуется в оболочках на основании мозга, по ходу сосудов проникает в вещество головного и спинного мозга (менинго-энцефалит, менингомиелит).
Характерным признаком хронического сифилитического менингита является поражение черепномозговых нервов, чаще всего глазодвигательных (паралич наружных и внутренних мышц глаза, косоглазие, птоз, диплопия, синдром Аргайль-Робертсона), зрительного (неврит и застой), обонятельного, тройничного и вестибулярного нервов. Течение хроническое или подострое с ремиссиями и обострениями.
Сифилитический васкулит обнаруживается более часто в течение первых лет после начала заболевания.
Средние и крупные артерии основания мозга утолщены, адвентициальные и мышечные оболочки их инфильтрированы лимфоцитами, происходят разрастание внутренней оболочки, образование очагов грануляционной ткани и постепенное закрытие просвета (губнеровский эндартерит).
В стенках сосудов обнаруживаются рассеянные милиарные гуммы. Развиваются головные боли, раздражительность, повторные нарушения мозгового кровообращения по типу геморрагии (в веществе мозга или субарахноидально) или размягчения.
Характерными признаками нарушения мозгового кровообращения на почве васкулита являются их повторность, многоочаговость и тенденция к быстрому восстановлению даже без специфического лечения.
Неврологическая картина обусловливается локализацией очага поражения. В сосудах спинного мозга процесс локализуется чаще в области конечных ветвей передней спинальной артерии.
В спинно-мозговой жидкости обнаруживаются (только в ранней стадии заболевания) небольшой (6-20 клеток в 1 мм) лимфоцитоз, увеличение белка (0, 6-1%).
Реакция Вассермана при этой форме нейросифилиса в крови и спинномозговой жидкости бывает резко положительной.
Поздний нейросифилис
При позднем нейросифилисе поражается главным образом нервная ткань на различных ее уровнях. К паренхиматозным, поздним формам относятся: спинная сухотка (tabes dorsalis), прогрессивный паралич, гуммы головного и спинного мозга, миатрофический спинальный сифилис, спастический паралич Эрба.
Возможны также поздний сифилитический менингит, поздние васкулярные формы.
Спинная сухотка (tabes dorsalis). Инкубационный период составляет от 5 до 50 лет, в среднем 20 лет. В основе спинной сухотки лежат воспалительная инфильтрация и дегенерация задних корешков в зоне их вхождения в спинной мозг и задних канатиков спинного мозга.
Характерными симптомами являются стреляющие корешковые боли (вплоть до табетических болевых кризов), нарушения глубокой чувствительности с выпадением глубоких рефлексов и сенситивной атексией, нейрогенные расстройства, импотенция. Выяется синдром Аргайла Робертсона, нередки нейрогенные артропатии (сустав Шарко), трофические язвы на нижних конечностях.
Все эти симптомы могут оставаться и после антибактериальной терапии.
Прогрессивный паралич — позднее проявление инфекции, обычно развивается спустя 10-20 лет после инфицирования.
Он представляет собой энцефалитическую форму нейросифилиса, связанную с непосредственным проникновением трепонем из периваскулярных пространств в клетки мозга, и проявляется медленно нарастающими нарушениями когнитивных функций с изменениями личности вплоть до развития деменции.
Нередко встречаются маниакальные и депрессивные состояния, бредовые идеи, галлюцинации. Болезнь неуклонно прогрессирует, приводя к летальному исходу в течение нескольких месяцев или лет. Признаки прогрессивного паралича и спинной сухотки могут сочетаться, в таких случаях диагностируют табопаралич.
Сифилитическая гумма может локализоваться в области базальных ликворных цистерн и приводить к сдавлению черепных нервов на основании головного мозга.
Клиническая картина напоминает признаки объемного поражения мозга с прогрессирующей внутричерепной гипертензией.
Иногда гумма локализуется в спинном мозге, вызывая нарастающий нижний парапарез, парагипестезию, нарушения функции тазовых органов.
Спастический паралич Эрба характеризуется постепенно прогрессирующим парезом нижних конечностей с повышением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, клонусами стоп, патологическими рефлексами, но без существенных тазовых, чувствительных и трофических расстройств. Спастические явления преобладают над паретическими. Верхние конечности в процесс обычно не вовлекаются.
Менинговаскулярный нейросифилис. Менинговаскулярная форма нейросифилиса развивается при поражении мелких сосудов за счет развития эндоваскулита с периваскулярным воспалением.
В сосуде развивается пролиферация интимы, истончение медии, воспалительные изменения адвентиции с инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами. Постепенное сужение просвета предрасполагает к развитию тромбоза и закупорки сосуда.
Манифестирует менинговаскулярная форма в среднем через 5-7 лет после заражения и проявляет себя как ишемический инсульт у пациентов молодого возраста.
Лечение
Наиболее эффективно внутривенное введение высоких доз пенициллина (2-4 млн ЕД 6 раз в сутки) в течение 10-14 дней. При аллергии к пенициллинам применяют цефтриаксон (роцефин) по 2 г в сутки в/в или в/м в течение 10-14 дней, Так же возможно использование эритромицина, тетрациклин. На ряду с антибактериальной терапией проводится посиндромная терапия.
Загрузка...
