МР-ангиография портальной вены

★ ☆ ☆ ☆ ☆

15.01.2020 «Статьи»

Авторы: Ali Nawaz Khan, Kyung J Cho

Практические основы

Тромбоз воротной вены (ТВВ) все чаще распознается с помощью УЗИ. Снижение портального кровотока, вызванное заболеванием паренхимы печени и сепсисом в брюшной полости (т. е. инфекционным или восходящим тромбофлебитом), являются основными причинами. 

ТВВ является частым осложнением цирроза печени, и его распространенность увеличивается с тяжестью заболевания печени: от 1% у пациентов с компенсированным циррозом печени до 8-25% у кандидатов на трансплантацию печени. 

Правильный диагноз и характеристика ТВВ важны для прогноза и дальнейшего лечения. Тромбоз воротной вены является плохим прогностическим показателем, который обнаруживается при диагностике у 10-40% пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Выживаемость составляет примерно 2-4 месяца. 

CEUS позволяет детально визуализировать микроциркуляторное русло печеночной системы, очаговые поражения печени и тромбоз воротной вены. Злокачественные тромбы имеют тот же паттерн усиления, что и опухоль, из которой они возникли, включая быстрое повышение артериальной фазы и медленное или слабое вымывание в воротной вене. 

Предпочитаемые методы исследования

Предпочтительные исследования включают дуплексную допплерографию и / или цветную допплерографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную ангиографию и артериальную портографию или спленопортографию.

Рисунок 1: Тромбоз воротной вены.Верхняя брыжеечная ангиограмма показывает коллатеральные сосуды на воротной части печени, но нет открытой воротной вены. Обратите внимание, что в результате асцита печень смещается от грудной клетки. У этого пациента была тяжелая печеночная недостаточность, и он умер через 72 часа после визуального исследования. Посмертное исследование показало ранний цирроз, молниеносный пиогенный холангит, множественные абсцессы печени, тромбоз воротной вены и селезенки и левой желудочной вены.

Опухоль в воротной вене может иметь вид, идентичный тромбозу, но этот вид встречается гораздо реже, чем у других. Тромб может быть частичным или полным. Он также может быть смешан с мягким тромбом.

Взрослые, у которых острый ТВВ вторичен по отношению к абдоминальному сепсису, могут полностью восстановиться, и сосуд может быть повторно проанализирован с успешным лечением основного сепсиса. 

Невизуализация воротной вены убедительно свидетельствует об окклюзии. В этом случае воротную вену можно рассматривать как полосу эхо-сигналов высокого уровня у воротной части печени.

Развитие ТВВ может ускорить необходимость экстренной эндоскопии для склеротерапии варикозных вен, TIPS, хирургического создания портокавального шунта, трансъюгулярного или трансгепатического портомезентериального тромболизиса и тромбэктомии или даже резекции. Однако ТВВ может осложнить склеротерапию. Тонкоигольная аспирационная биопсия ТВВ может быть выполнена под цветным доплеровским сонографическим контролем для оценки терапевтической эффективности.

Ранние осложнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS), которые можно обнаружить с помощью ультрасонографии, включают следующее: 

• внутрибрюшинное кровоизлияние, 
• тромбоз шунта, 
• гематома шеи, 
• нарушение кровоснабжения печени, 
• ТВВ, 
• окклюзия печеночной артерии, 
• инфаркт печени, 
• неудачное развертывание стента, 
• неадекватное расширение стента,
• расширение стента,
• обструкция желчных путей. 

Исследователи, рассматривающие результаты пациентов с циррозом печени, перенесшим TIPS, отметили, что, хотя достигается увеличение скорости кровотока в воротной вене и снижение портальной гипертензии, состояние гиперкоагуляции сохраняется и может вызвать расширение остаточного ТВВ или ретромбоз. 

ТВВ также может прерывать перфузию печени, вызывая ишемию гепатоцитов и гормональную депривацию, что может привести к гибели гепатоцитов, исчезновению паренхимы и, в конечном итоге, к ухудшению фиброза и функции печени, что приводит к увеличению смертности.

Компьютерная томография

Воротная вена обеспечивает 75% кровотока в печени. Следовательно, пиковое усиление контрастности печени происходит во время портальной венозной фазы, примерно через 60 секунд после начала болюсной инъекции контрастного вещества. При спиральной КТ исследование печени занимает около 20 секунд; изображения обычно могут быть получены в одном дыхании.

Эта методика может быть расширена для получения двухфазной компьютерной томографии с контрастным усилением, при которой печень визуализируется дважды одним болюсным средством контрастного вещества, сначала во время артериальной фазы, а затем через портальную венозную фазу. 

Двухфазная КТ показана в некоторых случаях, связанных с доброкачественными или злокачественными поражениями, при которых характеристики сосудов указывают на правильный диагноз.

Рисунок 2: Тромбоз воротной вены. Портальная венозно-фазовая усиленная осевая компьютерная томография не показывает кровоток в воротной вене. Обратите внимание на множественные мелкоєховые образования на периферии правой доли печени.

Рисунок 3: Тромбоз воротной вены. Портальная венозно-фазовая усиленная аксиальная компьютерная томография, полученная у того же пациента, что и на предыдущем изображении, показывает образование в конце селезеночной вены (стрелка). Обратите внимание на множественные мелкоєховые образования на периферии правой доли печени.

Рисунок 4: Тромбоз воротной вены. Портальная венозная фаза, усиленная осевая КТ, полученная у того же пациента, что и на предыдущих 2 изображениях, показывает увеличенную левую желудочную вену. Никакого усиления контраста в вене не наблюдается; это открытие наводит на мысль о тромбозе (стрелка).

Рисунок 5: Осевая КТ с контрастом изображает кавернозную трансформацию после портального венозного тромбоза. 

КТ с помощью ангиографии или КТ-артериальная портография могут обеспечить лучшее разграничение портальной венозной системы и портального венозного усиления печени. 

Ангиографический катетер помещают в общую брюшную ось, печеночную артерию или верхнюю брыжеечную артерию с использованием модифицированной техники Сельдингера через бедренную артерию. Получение изображения начинается через 3-5 секунд после начала введения контрастного вещества. 

Исследование должно быть завершено как можно скорее, прежде чем контрастный материал рециркулирует. Для предотвращения значительных артефактов, связанных с плотностью контрастного вещества, используют 70 мл разбавленного (1-30%) йодированного контрастного вещества со скоростью инфузии 2 мл / с. 

На КТ с усилением контраста ТВВ может быть изображен как слабо визуализируемый центр в воротной вене, окруженный периферическим усилением. Затухание воротной вены на 20-30 HU меньше, чем у аорты.

Магнитно-резонансная томография

• Фазово-контрастная кинематографическая МРА может показать направление воротного венозного кровотока и наличие тромба портальной вены. 
• Магнитно-резонансная оценка портальной венозной системы точно демонстрирует тромбоз и коллатеральную циркуляцию. 
• 
  Рисунок 6: МРТ показывает внутрипеченочную дилатацию желчных протоков правой доли и длинную стриктуру общего желчного протока.
• 
  Рисунок 7: МРТ с усилением контрастности, T1, показывающая тромб в воротной вене и кавернозную трансформацию воротной вены.
• МРТ в сочетании с динамической трехмерной визуализацией может не только обнаруживать окклюзию портальной вены, кавернозную трансформацию и варикозное расширение желчного пузыря, но также отображать аномалии желчных протоков, связанные с портальной билиопатией.

Шах и коллеги сравнили МРТ с интраоперационными данными в диагностике тромбоза воротной вены у кандидатов на трансплантацию. В этом исследовании чувствительность и специфичность МРТ для выявления основного ТВВ составляли 100% и 98% соответственно. Причиной несоответствия между данными МРТ и трансплантации в 2 случаях был уменьшенный калибр воротной вены, который был интерпретирован как реканализированный хронический тромбоз при МРТ. 

Ультразвуковое исследование

Тромбоз воротной вены (ТВВ) все чаще распознается с помощью УЗИ. Абдоминальный сепсис и снижение портального кровотока в результате паренхиматозной болезни печени являются основными причинами.

Рисунок 8: Тромбоз воротной вены. Продольная косая сонограмма у 36-летней женщины с историей атрофии зрительного нерва Лебера (наследственная зрительная нейроретинопатия) и злоупотреблением алкоголя, у которой были неспецифические жалобы на плохое самочувствие и неопределенные боли в животе. Изображение показывает асцит и яркую печень (ожирение). Воротная вена имеет линейную эхогенную структуру, проходящую по длине воротной вены (сплошная стрелка). В печени присутствует кистозное образование (открытая стрелка).

Рисунок 9: Тромбоз воротной вены. Энергетическая допплерограмма печени показывает кровоток вокруг дефекта внутрипросветного наполнения в воротной вене (P).

Рисунок 10: Тромбоз воротной вены. Спектральная доплеровская сонограмма печени, полученная у того же пациента, что и на предыдущем изображении, показывает воротную вену (курсор), которая не демонстрирует кровоток.

Рисунок 11: Тромбоз воротной вены. Продольная косая сонограмма была получена у 28-летней женщины, которая была направлена на УЗИ желчного пузыря. Изображение показывает несколько сосудистых канальцевых структур у ворот печени, которые наводят на мысль о кавернозной трансформации.

Рисунок 12: Тромбоз воротной вены. Цветная допплеровская сонограмма, полученная у того же пациента, что и на предыдущем изображении, показывает кровоток в кавернозном образовании.

Рисунок 13: Тромбоз воротной вены. Цветная допплерография селезенки, полученная у того же пациента, что и на предыдущих 2 изображениях, показывает умеренную спленомегалию с варикозным расширением вен в селезенке. Эндоскопические данные подтвердили наличие варикозного расширения вен пищевода.

Рисунок 14: Ультразвуковая цветная допплерография изображает васкуляризованный портальный тромб.

Рисунок 15: Ультразвуковая цветная допплерография изображает васкуляризованный портальный тромб.

Рисунок 16: Эхогенный частично реканализированный тромб воротной вены. Пациентка 36-летняя женщина с идиопатическим хроническим тромбозом воротной вены продолжительностью 2 года. У нее холестатическая желтуха.

На сонограммах в воротной вене могут присутствовать эхогенные поражения. Может быть изображен сгусток с переменной эхогенностью. Сгусток обычно имеет умеренную эхогенность, но если он образовался недавно, он может быть гипоэхогенным. 

Открытые сосуды могут иметь повышенную внутрипросветную эхогенность из-за образования скопления эритроцитов, что делает медленную кровь слегка эхогенной. Повышенная или пониженная эхогенность может наблюдаться в просвете воротной вены. 

ТВВ устраняет обычный сигнал венозного кровотока из просвета портальной вены во время импульсной или цветовой допплерографии. Цветовые доплеровские изображения потока могут показать обтекание тромба, который частично блокирует вену. Однако, если поток медленный, доплеровский сигнал может быть не обнаружен. Цветной поток может присутствовать в других небольших коллатеральных сосудах.

Может возникнуть неполная окклюзия. Это характерно для опухолевого поражения. Альтернативно, может произойти тромболитическая реканализаци. Также можно обнаружить кавернозные мальформации, спонтанные шунты, спленоренальные и портосистемные коллатерали. Может быть очевидной основная причина: гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы, цирроз печени, новообразования поджелудочной железы.

Предполагается, что утолщение воротной вены с сужением ее просвета, вызвано портальным флебитом. Это считается предшественником ТВВ у пациентов с острым панкреатитом. Диаметр воротной вены больше 15 мм в 38% случаев ТВВ.

Ангиография

Среди катетер-ориентированных методов артериальная портография в настоящее время является предпочтительным методом оценки портальной венозной системы, поскольку она менее инвазивна и имеет более низкую частоту осложнений, чем другие методы.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Скачать PDF

3 основных показания для артериальной портографии следующие:

• обследовать пациентов с портальной гипертензией и ее последствиями, особенно когда планируется хирургическое лечение; 
• определить резектабельность опухолей печени и поджелудочной железы, когда ангиографические данные артериальной и венозной фаз вносят значительный вклад; 
• выполнить транскатетерную эмболизацию в случаях метастазов опухолей островковых клеток или карциноидных метастазов или химиоэмболизации в случаях гепатоцеллюлярной карциномы. 

Подготовка пациента и противопоказания такие же, как при обычной ангиографии. 

Методы диагностики, такие как УЗИ, КТ и МРТ, снизили диагностическую значимость артериографии в диагностике опухолей печени. Роль ангиографии печени, по-видимому, ограничивается периодическим картированием анатомии сосудов перед операцией и транскатетерным лечением опухолей печени.

Источник

Вопросы и ответы

Аортография в Инновационном сосудистом центре

Подход к выполнению аортографии в нашей клинике состоит в нашем убеждении, что ангиография является финальной стадией диагностики и должна выполняться только после получения достаточной информации от других, малоинвазивных методов лечения. Чаще всего мы совмещаем ангиографию и эндоваскулярную операцию. 

Исследование выполняется в специализированной рентгеноперационной, где установлен ангиографический комплекс «Philips Allura Xper FD20», снабженный программным комплексом для высокоскоростной съемки движения контраста в сосудах и рядом программ, позволяющих осуществлять рассчет многих параметров. Современный метод вычислительной (субтракционной) ангиографии позволяет получить дополнительные сведения о гемодинамике и состоянии сосудов.

Противопоказания к аортографии

Все противопоказания к ангиографии  разделяются на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям для аортографии относятся терминальное или близкое к нему состояние пациента и непереносимость рентгеноконтрастного препарата, который планируется использовать во время диагностики.

Относительные противопоказания:

• Почечная недостаточность
• Декомпенсация хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы
• Гипертоническая болезнь третьей стадии
• Беременность
• Кахексия

Несмотря на перечисленный список противопоказаний к ангиографии для каждого пациента возможность проведения процедуры решается индивидуально. В некоторых случаях польза от процедуры все-таки больше, чем возможный вред при игнорировании противопоказаний.

Подготовка к аортографии

При  подготовке к ангиографии пациент должен сдать кровь на общий анализ, биохимический анализ для исключения патологии почек и печени, коагулограмму (анализ крови на свертываемость). 

Необходимо уведомить лечащего врача об аллергических реакциях, особенно на йодсодержащие препараты. 

Аортографию лучше выполнять натощак, во избежания тошноты и рвоты. Прием жидкости не ограничивается. Если планируется эндоваскулярное вмешательство, то Вам могут дать принять антитромботические препараты перед ангиографией.

• Непосредственно перед процедурой надо подписать информированное согласие на процедуру
• Перед исследованием пациент должен сходить в туалет, снять все металлические предметы (поскольку они отражаются на рентгеновских снимках и могут исказить картину) и переодеться в специальную одежду
• В течение проведения ангиографии пациент находится в положении лежа и фиксируется к столу, так как движения во время исследования могут исказить результаты.

Как проходит аортография

Введение катетера — специальная тонкая пластиковая трубка при исследовании аорты и ее ветвей  вводится под местной анестезией через небольшой надрез в бедренную артерию в паховой области или в лучевую артерию на запястье и продвигается до аорты. Перед введением катетера кожу обрабатывают  антисептиком и проводят обезболивание лидокаином. Под контролем рентгена катетер перемещается в брюшную аорту и устанавливается в позицию для аортографии. 

Введение контрастного вещества в аорту проводится с помощью особого устройства — автоматического инъектора, который программируется перед исследованием.  Пациент в этот момент ощущает тепло, такое ощущение длится на протяжении нескольких секунд.

После обзорной рентгенографии катетер перемещается в зоны интереса (чревный ствол, брыжеечные или почечные артерии). Контрастная ангиография ветвей брюшной аорты проводится в разных проекциях до получения интересующего исследователя результата.

 

Удаление катетера производится немедленно после исследования, место ввода прижимается, чтобы остановить кровотечение. Через 10− 15 минут необходимо наложить давящую стерильную повязку. В ряде случаев место пункции ушивается специальным устройством «Ангиосил», тогда пациенту не требуется длительный постельный режим.

После аортографии

После проведения контрастной ангиографии необходимо принять меры для профилактики осложнений. Во избежание кровотечения из места доступа на бедре необходим постельный режим в течение суток.

Если использовался доступ через лучевую артерию, то пациент может проявлять физическую активность сразу после процедуры. В течение первых суток после ангиографии необходимо наблюдение медицинского персонала за функцией почек. Обязательно оценивается количество мочи.

На следующий день после исследования возможно будут назначены анализы крови, чтобы исключить токсическое воздействие контрастного вещества.

Осложнения аортографии

Для того, чтобы избежать развития осложнений необходимо провести тщательную подготовку к исследованию и выбрать наименее опасную методику его проведения.

• Кровотечение, гематома, боль или отечность  в месте введения катетера — при выполнении пункции артерии под контролем УЗИ и использовании ушивающих устройств отмечается очень редко.
• Аллергическая реакция на йод, входящий в состав рентгенконтрастного вещества — необходимо тщательно выяснять анамнез аллергии и исключать таких пациентов.
• Повреждение стенки сосуда может быть при сложной или грубой пункции. В нашей клинике при сложностях с пункцией артерии используется наведение иглы в сосуд с помощью УЗИ сканера.
• Развитие острой печеночной или почечной недостаточности может быть при токсическом влиянии контрастного вещества. При адекватной нагрузке жидкостью и минимальном использовании контраста такое осложнение встречается нечасто.
• Нарушения сердечного ритма встречаются редко и бывают связаны с раздражением проводником или катетером рефлексогенных зон в аорте.

Наши специалисты делают всё возможное для профилактики указанных осложнений, а также владеют необходимыми методами лечения в случае из развития.

Как проходит диагностика

Полезная информация

Что показывает КТ при легкой форме коронавируса

При любых формах течения заболевания компьютерная томография показала более высокую чувствительность, даже если сравнивать с проведением ПЦР-теста (анализа) на COVID-19. Если томографические снимки свидетельствуют об изменениях в легких, а результаты анализа отрицательные, диагноз и лечение начинается на основании снимков, что показывает КТ.

Мерцание в глазах: причины и способы лечения скотомы

Положительные скотомы – лучи, блики или вспышки света, замечаемые пациентом в отсутствии оптических явлений. Это ответ на нарушение работы зрительной системы. Разовое мерцание в глазах может свидетельствовать об усталости глаз.

Признаки опухоли головного мозга

Когда начинают проявляться болезненные ощущения в районе головы на постоянной основе, кроме большого числа возможных причин их образования, нельзя исключить такое серьезное отклонение, как злокачественное новообразование.

МРТ или КТ уха: что лучше

Оба метода полностью отвечают требованиям безопасности, проводятся безболезненно, так как не предполагают инвазии (инструментального вмешательства). Любой вид томографии имеет списки показаний и противопоказаний, которые также учитываются при назначении обследования.

КТ костей: показания, противопоказания и альтернативные методы обследования

При помощи диагностических достижений медицины можно с точностью изучить структуру любых тканей организма. КТ является «продвинутой» разновидностью классического рентгена, дает врачам возможность вовремя обнаружить развитие патологии костных и хрящевых тканей. Но это далеко не все, что показывает КТ костей.

КТ печени с контрастом: показания, подготовка и порядок процедуры

Современная медицина позволяет проводить диагностику состояния многих внутренних органов неинвазивным методом. Популярной в последние годы стала компьютерная томография, благодаря которой можно понять, в каком состоянии печень человека.

Как пройти МРТ при клаустрофобии и ее причины возникновения

Люди с клаустрофобией испытывают бесконтрольный страх перед замкнутыми пространствами. Около 7% людей проходят МРТ, ощущая дискомфорт и напряжение без соответствующей подготовки из-за своего страха.

УЗИ пола ребенка: значимость и точность определения, поиск клиники

Тема определения пола ребенка на стадии беременности волнует многих родителей. Будущим родителям часто хочется выяснить, на каком УЗИ узнают пол ребенка, чтобы, получив точный ответ, можно было заранее придумать имя чаду, приобрести для него нужные вещи, купить игрушки.

Кому необходимо МРТ краниовертебральной области

Краниовертебральная область (КВО) – зона от основания черепа до 3-го шейного позвонка. Это — анатомическая структура, в которой расположены жизненно важные образования. К ним относится ствол головного мозга, позвоночная артерия, спинной мозг с корешками, суставно-связочные структуры.

Головокружения как повод для направления на МРТ или КТ

Головокружение может быть безобидной врожденной особенностью или тревожным симптомом, предупреждающим о наличии в организме серьезной патологии. За врачебной помощью стоит обращаться в случае, если головокружение осложняется усталостью, слабостью и тошнотой.

МРТ сосудов головы и шеи: особенности процедуры, диагностируемые параметры и показания

Огромное количество доказанных диагнозов говорят о том, что магнитно-резонансная томография стала передовым приемом обследования. С ее помощью рассматриваются практически все органы и системы тела человека.

МРТ тазобедренного сустава: общие сведения

Исследование тазобедренного сустава с использованием магнитно-резонансного томографа позволяет врача изучить общее состояния элементов сустава: головки, связки, хрящевые структуры, мышечную ткань, сухожилия, капсулы и жидкость.

МРТ кисти: особенности диагностики

Кисть — один из самых подвижных участков человеческого тела, повредить запястье не представляет труда, даже если не было предварительных ушибов или механических переломов.

МРТ пазух носа – чтобы дышалось легко

Одно из наиболее распространенных заболеваний в мире – насморк. Им страдает 90 процентов людей. Именно поэтому опасность нарушений работы носа часто недооценивают. Тем более что симптоматическая картина при разных болезнях достаточно сходная, и самостоятельно определить риски невозможно.

Что показывает МРТ пояснично-крестцового отдела

Позвоночный столб в организме человека выступает основной опорой и имеет сложное строение. Он состоит из пяти крупных костных тел – позвонков, каждый из которых в конфигурации имеет дужку, составляющую часть внутреннего спинномозгового канала.

КТ органов малого таза: показания и противопоказания, подготовка к процедуре

В последнее время для обследования органов малого таза все большую популярность набирает компьютерная томография. Причем вне зависимости от того, появилась ли эта необходимость вследствие возникновения какого-либо заболевания или полученной травмы.

КТ почек с контрастом: что показывает исследование

Почки – парный орган, расположенный в забрюшинной области, покрытый соединительнотканной фиброзной капсулой. За сутки через почки проходит полторы тысячи литров крови, из которой отфильтровывается мочевина. Собираясь на исследование лучше заранее одеться в комфортную одежду не имеющую металлических деталей.

КТ или МРТ позвоночника: различительные особенности

Здоровое общее самочувствие человеческого организма во многом зависит от различных факторов: правильное питание, сбалансированный режим дня, экология окружающей среды и прочее. Во время сеанса больной укладывается на передвижной стол и перемещается в тоннель прибора, где проводит некоторое количество времени.

МРТ желудка и кишечника: понятие, назначение и подготовка

Магнитная томограмма — наиболее детальный и максимально безопасный способ изучения организма пациента, во время которого доктора проводят диагностику брюшной полости. Данный метод распространен в сфере гастроэнтерологии для выявления различных болезней и осуществления наблюдения за ходом проводимого курса терапии.

МРТ мягких тканей шеи: особенности, показания, этапы диагностики

Шейный участок тела – очень сложная по строению и функциональности зона, так как в состав ее строения входят не только костные структуры, соединение подвижной (верхние позвонки) и статичной (затылочная кость) частей позвоночника, но и образования эластичного характера – мышцы, связки, сосуды, хрящи.

В каких случаях назначают МРТ кистей рук

Кисти рук и запястья — области наиболее подверженные травмам и ушибам. Чтобы быстро и точно поставить диагноз часто назначают аппаратные исследования. Наиболее точным, безопасным и безболезненным способом диагностики на сегодняшний день остается МРТ. Томограф послойно сканирует исследуемою область, создавая трехмерное изображение.

Интересные сведения о МРТ грыжи

В настоящий момент представленный вид тестирования, является новомодным введением, которое применяется для исследования человеческого тела на наличие патологических процессов в органах и тканях. Именно магнитная томограмма способна предоставить максимально детализированную и достоверную информацию.

МРТ гипофиза с контрастом

Человеческий мозга – мало изучен, поскольку его структуры сложно исследовать. Пристальное внимание медицинских специалистов при диагностировании патологий направлено на гипофизарную железу. Небольшая по размерам, она занимает важнейшее место в системе организма человека.

Причины назначения и стоимость обследования МРТ желудка и кишечника

Желудок – это пищеварительный орган, в котором скапливаются употребленные продукты и осуществляется первый этап их переваривания. МРТ желудка и кишечника в последнее время пользуется высокой популярностью как совершенно безопасный для пациента метод диагностики органов желудочно-кишечного тракта и является незаменимым для выявления многих гастроэнтерологических заболеваний.

Современная диагностика суставов

Трудно недооценить роль суставных соединений в человеческом организме — без них даже немыслимо представить свободу движений тела. Благодаря томографии, имеется возможность получения подробных и высокоточных снимков структуры суставных сочленений, что дает возможность оперативно выявить заболевание.

МРТ гипофиза и показания для диагностики

Поскольку структурные части человеческого мозга еще не так широко, как другие сферы организма, изучены медицинской наукой, некоторые их патологии трудно диагностируются. Однако магнитно-резонансная томография является передовым видом исследования черепно-мозговой коробки человека.

Качественное диагностирование заболеваний с МРТ почек

От того, как функционируют почки, часто зависит не только качество жизни, но и сама жизнь. Выполняют функцию своеобразного «фильтра» в организме — очищают кровь, выводят изнутри всяческие отходы жизнедеятельности. Наиболее точным и быстрым методом обследования на сегодняшний день считается МРТ почек.

В каких случаях делают МРТ головы

Вопрос: В каких случаях делают МРТ головы? волнует многих людей, которые нуждаются в подобном обследовании. Многие из нас списывают боли и головокружение, слабость и помутнения сознания на усталость, напряжённый график, слишком низкое или чрезмерно высокое артериальное давление.

Диагностика портальной гипертензии при ультразвуковой ангиографии печени

ДИАГНОСТИКА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АНГИОГРАФИИ ПЕЧЕНИ

• На правах рукописи
• ШИПОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ
• Актуальность проблемы

По данным ВОЗ ежегодно в разных странах около 300 тыс. человек заболевают вирусным гепатитом В. Во всем мире насчитывается более 350 млн. носителей HBV, 45 млн. из которых по статистике погибают от цирроза печени (ЦП). Еще более серьезную опасность представляет вирусный гепатит С. В России частота встречаемости инфекции HCV составляет около 4,5 %.

Ко второй наиболее значимой проблеме современной гепатологии можно отнести алкогольную болезнь печени. До 20-35 % людей, регулярно употребляющих алкогольные напитки, страдают алкогольным гепатитом, у 10-20 % развивается алкогольный ЦП.

Ранняя диагностика этих заболеваний чрезвычайно важна. Своевременное выявление данной патологии позволяет с помощью профилактических и фармакологических средств существенно увеличить длительность и улучшить качество жизни таких больных.

Одним из важнейших диагностических методов современной гепатологии является ультразвуковое исследование с применением методик ультразвуковой ангиографии (УЗ-ангиографии). Возможности и ограничения этого комплексного исследования до конца не определены.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных допплерографии при диффузных заболеваниях печени и патологии печеночных сосудов, данная проблема остается изученной недостаточно: отсутствует общепринятая методика уз-ангиографии сосудов печени, значения количественных показателей печеночной гемодинамики различаются у разных авторов, до конца не определено место уз-ангиографии в диагностическом алгоритме обследования таких больных. Отсутствуют точные данные о динамическом изменении внутриорганного кровообращения при прогрессировании патологического процесса.

Большой интерес настоящая методика представляет у больных с заболеваниями, сопровождаемыми синдромом портальной гипертензии (ПГ), однако значение этого метода в дифференциальной диагностике причин развития этого синдрома окончательно не выяснено. Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цели и задачи нашего исследования.

1. Цель и задачи работы
2. Целью настоящего исследования явилось определение возможностей ультразвуковой ангиографии печени в диагностике синдрома портальной гипертензии и различных заболеваний, сопровождаемых сходной клинической картиной, обусловленной этим синдромом.
3. Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
4. 1.     Разработать протокол выполнения УЗ-ангиографии печени, оптимальный для диагностики ПГ и причин, вызвавших ее развитие;
5. 2.     Оценить значение УЗ-ангиографии в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождаемых синдромом ПГ;
6. 3.     Оценить информативность УЗИ, дополненного методиками УЗ-ангиографии, для диагностики ЦП;
7. 4.     Уточнить возможности ультразвукового метода в дифференциальной диагностике разных этиологических форм ЦП и в определении динамики нарастания проявлений ПГ при ЦП;

5.     Сформулировать диагностические алгоритмы, определяющие показания к назначению, порядок проведения и возможности УЗ-ангиографии печени при заболеваниях, сопровождаемых синдромом ПГ.

Научная новизна работы

В настоящей работе предложено использовать комплексную УЗ-ангиографию, как высокоинформативный метод диагностики ПГ и сопровождаемых ей заболеваний.

Проведена сравнительная оценка информативности режима серой шкалы и комплексного УЗИ с применением методик УЗ-ангиографии. Впервые выявлены уз-признаки атаки острого алкогольного гепатита (ОАГ) у больных ЦП.

Разработаны диагностические алгоритмы, определяющие показания к выполнению, последовательность проведения и возможности УЗ-ангиографии печени.

Практическая значимость

В настоящей работе были уточнены и систематизированы основные уз-признаки заболеваний, сопровождаемых ПГ. Обоснованы принципы их ультразвуковой дифференциальной диагностики.

Предложен способ диагностики ОАГ у больных ЦП, позволяющий диагностировать данную патологию в самые короткие сроки, в отличии от других методов.

Внедрены диагностические алгоритмы, определяющие показания к проведению, порядок выполнения и возможности УЗ-ангиографии печени.

• Реализация результатов работы
• Основные положения диссертации используются в работе кабинетов ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского Центра УД Президента РФ, в работе отделения гастроэнтерологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, на циклах усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ.
• Публикации
• По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, подана заявка об изобретении ультразвукового способа диагностики ОАГ у больных ЦП.
• Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6-й международной конференции Ангиодоп-99 «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине». г. Санкт-Петербург, 28-30 июня 1999 г., на международной конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге двадцать первого века». г. Москва, 9-10 сентября 1999 г.

, на 9-ом международном конгрессе Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии. г. Флоренция, Италия, 6-10 мая 2000 г., на 6-й Российской Гастроэнтерологической Неделе, г. Москва, 23-27 октября 2000 г., на заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва, 15 ноября 2000 г., на Европейском конгрессе радиологов ECR 2001, г. Вена, Австрия, 2-6 марта 2001 г.

Официальная апробация диссертации состоялась 18 сентября 2001 года на совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ и кафедры иммунологии, нефрологии и ревматологии УНЦ МЦ УД Президента РФ, кафедры терапии факультета фундаментальной медицины МГУ, отделений гастроэнтерологии, нефрологии и пульмонологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, службы ультразвуковой диагностики ЦКБ МЦ УД Президента РФ.

Объем и структура работы

Настоящая работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована собственными сонограммами, содержит 9 таблиц, 2 диаграммы и 2 диагностических алгоритма. Библиографический указатель включает 108 источников.

1.     ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты комплексного клинического обследования 143 больных с диффузными заболеваниями печени и патологией вен печени (табл.1 на стр.7).

У 101 больного был диагностирован ЦП, у 25 — хронический вирусный гепатит (ХВГ) без признаков ЦП и ПГ, у 17 — тромбоз воротной вены различной этиологии. Контрольную группу составили 20 больных язвенной болезнью, не имевших признаков патологии печени.

Всем больным было выполнено комплексное обследование, стандартное для отделения гастроэнтерологии ЦКБ.

Оно включало подробный сбор анамнеза, физическое исследование, УЗИ с УЗ-ангиографией печени (100 % больных), ЭГДС (87,7 %), биохимический и общий анализы крови (100 % больных), исследование крови на маркеры вирусных гепатитов (100 % больных). Клинический диагноз подтвержден гистологически при чрезкожной или интраоперационной биопсии печени у 53,8 % больных.

Настоящая работа была выполнена на ультразвуковых сканерах высшего класса (Toshiba 370А Power vision 6000, ATL HDI 5000, Siemens «Elegra»). Использовались мультичастотные конвексные датчики с доминирующей частотой 4,2 Mhz.

Таблица 1.

Распределение больных по характеру патологии.

Характер патологии	Количество больных	Пол м / ж чел.	Возраст, лет
ХВГ	25	13 / 12	38,4 ± 15,3
ЦП в исходе ХВГ	33	19 / 14	59,1 ± 17,7
ЦП в исходе аутоиммунного гепатита	9	1 / 8	58,7 ± 12,3
Алкогольный ЦП	23	23 / 0	57,0 ± 7,1
ОАГ, алкогольный ЦП	36	36 / 0	51,3 ± 9,1
Тромбоз воротной вены	17	10 / 7	61,0 ± 8,9
Контрольная группа	20	9 / 11	51,1 ± 8,6

Исследование сосудов печени проводилось в режиме УЗ-ангиографии, включавшей цветовое допплеровское и энергетическое картирование (ЦДК и ЭД), импульсно-волновой допплер (ИД) и трехмерную реконструкцию сосудов (3-D).

Статистическая обработка результатов выполнялась на ПК с помощью программы STATISTIKA 5.5. Достоверность различий между сравниваемыми величинами определялась по критерию Стьюдента. Оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, точность, положительный и отрицательный предсказательные тесты.

Результаты исследований

На основании данных, полученных в процессе исследования, была отмечена невысокая чувствительность УЗИ в режиме серой шкалы для диагностики ЦП (58,4 %). Были выделены два типа уз-признаков, позволяющих обнаружить ЦП и сопровождающую его ПГ: безусловные и условные.

К безусловным признакам были отнесены: неровность контура печени, извитой ход внутрипеченочных сосудов, кровоток в параумбиликальной вене (ПУВ) и обратное направление воротного кровотока. Эти признаки показали высокую специфичность (100 %), кроме того они отражали прямые признаки ЦП и ПГ — процессы фиброзирования и регенерации паренхимы печени, шунтирование воротного кровотока.

Наиболее полное представление о изменении сосудистого рисунка печени можно было получить, используя режим 3-D.

1. К условным признакам были отнесены: спленомегалия, асцит, расширение вен воротной системы, снижение скорости воротного кровотока (Vpv
2. Таблица 2.
3. Частота встречаемости безусловных и условных признаков цирроза печени и портальной гипертензии.

Признак	ЦП	ХВГ	Контроль
1. Безусловные признаки
Неровный контур печени	58,4 %	0 %	0 %
Реканализация ПУВ	41,6 %	0 %	0 %
Извитой ход сосудов печени	42,0 %	0 %	0 %
Гепатофугальный воротный кровоток	4,0 %	0 %	0 %
2. Условные признаки
Спленомегалия	74,3 %	20,0 %	0 %
Расширение вен воротной системы	65,3 %	8,0 %	0 %
Изменение кровотока в печеночных венах	61,4 %	32,0 %	0 %
Снижение скорости воротного кровотока	39,6 %	4,0 %	0 %
Высокий RIha	33,8 %	31,3 %	5,0 %
Асцит	30,7 %	0 %	0 %

Частота встречаемости безусловных и условных признаков ПГ приведена в таблице 2 на стр. 7.

Дополнение исследования уз-ангиографией позволило повысить чувствительность и точность метода для диагностики ЦП с 58,4 % до 76,2 % и с 71,2 % до 82,9 %, соответственно. Незначительное снижение специфичности со 100 % до 97,8 % не уменьшило ценность комплексного УЗИ.

Для уточнения значимости ультразвукового метода для дифференциальной диагностики разных форм ЦП у больных со сформировавшимся синдромом ПГ (наличие ВРВП) все больные ЦП были разделены на несколько групп (см. таб. 3).

Таблица 3.

Распределение больных на группы в зависимости от этиологии ЦП.

Характер патологии	Количество больных	Возраст, лет
А. ХВГ, ЦП	23	64,2± 16,4
Б. Аутоиммунный гепатит, ЦП	9	58,7± 12,3
В. Алкогольный ЦП	23	57,0± 7,1
Г. Алкогольный ЦП, ОАГ	36	51,3± 9,1
Д. Контрольная группа	20	51,1± 8,6

У больных всех групп были проанализированы значения основных ультразвуковых параметров, отражающих структурные и гемодинамические изменения при ЦП. При анализе полученных данных были выявлены следующие особенности: Vpv была снижена у больных ЦП в сравнении с контрольной группой.

Исключение составили больные ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, у которых не отмечалось снижения данного показателя, что тем не менее не может являться четким дифференциальным критерием этого заболевания (достоверное различие между Vpv у больных групп Б и В отсутствовало — 19,9 ± 4,4 и 16,9 ± 3,4 см/сек, (p > 0,05) ).

Vsv не различалась у больных с разными формами ЦП. Измененный кровоток в печеночных венах встречался у больных алкогольным ЦП в абстиненции в 66,6 % случаев, с ОАГ в 75,0 % случаев, у 50 % больных ЦП вирусной этиологии и у 33,3 % больных ЦП в исходе аутоиммунного гепатита.

RIha был повышен только у больных ЦП в исходе ХВГ и аутоиммунного гепатита (0,75 ± 0,07 и 0,79 ± 0,08 (p