Часто болеющие дети

Часто болеющие дети

Часто болеющие дети – это категория детей, подверженных высокому уровню заболеваемости острыми респираторными заболеваниями вследствие преходящих, корригируемых нарушений в защитных системах организма. В группу часто болеющих включены дети, переносящие более 4-6 эпизодов ОРЗ в год, которые могут протекать в различных клинических формах. Часто болеющие дети должны быть обследованы педиатром, ЛОР-врачом, аллергологом-иммунологом; алгоритм диагностики включает: ОАК, посев со слизистых зева и носа, выявление инфекций методом ПЦР, аллерготесты, исследование иммунограммы, рентгенографию придаточных пазух и грудной клетки. Часто болеющие дети нуждаются в санации очагов хронической инфекции, этиопатогенетической терапии ОРЗ, вакцинации и неспецифической профилактике.

Часто болеющие дети (ЧБД) – дети, переносящие острые респираторные инфекции чаще, чем условно здоровые дети (т. е. более 4-6 раз за год). Понятие «часто болеющие дети» не является диагнозом и самостоятельной нозологической формой: за ним могут скрываться различные заболевания респираторной системы (ринит, назофарингит, синусит, ларинготрахеит, бронхит и др.).

В амбулаторной педиатрии термин «часто болеющие дети» используется для обозначения группы диспансерного наблюдения и отражает, главным образом, кратность и тяжесть инфекционной заболеваемости.

Иногда для подчеркивания затяжного характера респираторных инфекций у данной категории детей используется понятие «часто и длительно болеющие дети» (ЧДБД). В западных странах по отношению к таким пациентам применяется термин «дети с рекуррентными ОРЗ».

Согласно эпидемиологическим данным, часто болеющие дети составляют 15-40% от общего числа детей.

Часто болеющие дети

Часто болеющие дети

Считается, что основной причиной повторных респираторных заболеваний у детей выступают неспецифичные нарушения иммунологической реактивности, затрагивающие все звенья иммунитета.

Хотя в иммунной системе часто болеющих детей и отсутствуют грубые первичные дефекты, однако имеется крайнее напряжение иммунного реагирования и истощение резервов противоинфекционных защитных механизмов.

По всей видимости, транзиторное изменение гомеостатического равновесия развивается на фоне массивных и длительных антигенных воздействий на организм ребенка.

Возбудителями повторных инфекций у часто болеющих детей в большинстве случаев выступают вирусы (гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные, аденовирусы), атипичные микроорганизмы (возбудители хламидиоза и микоплазмоза), бактерии (гемофильная палочка, стафилококки, стрептококки, марокселлы, пневмококки и др.).

Факторы риска

В анамнезе часто болеющих детей нередко прослеживается патология перинатального и неонатального периодов:

У грудных детей может отмечаться:

  • гипотрофия,
  • рахит,
  • анемия,
  • гиповитаминоз,
  • дисбактериоз.

В раннем возрасте присоединяются:

Срыву и без того несовершенных адаптационных механизмов может способствовать ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, экологическое неблагополучие, плохой уход за ребенком, пассивное курение, нерациональное применение лекарственных средств (жаропонижающих, антибиотиков и др.), аллергическая отягощенность.

Часто болеющие дети нередко имеют лимфатико-гипопластическую аномалию конституции (диатез). Иногда, казалось бы, нормально развивающийся ребенок переходит в категорию часто болеющих детей после того, как начинает посещать дошкольные образовательные учреждения, что объясняется высоким уровнем контактов с источниками инфекции.

Как показывают исследования, даже в период полного клинического благополучия у часто болеющих детей снижена функциональная активность Т-лимфоцитов; изменено соотношение хелперы/супрессоры; отмечаются гипо- и дисгаммаглобулинемия, нарушения фагоцитоза, снижение уровня лизоцима и секреторного IgА, повышение содержания провоспалительных интерлейкинов и другие изменения. Эти сдвиги обусловливают повышенную склонность детей к развитию повторных респираторных инфекций и бактериальных осложнений. Вместе с тем, недостаточные резервные возможности интерфероногенеза (противовирусной защиты) способствуют поддержанию в организме ребенка вялотекущего воспаления.

В среднем большая часть детей переносит 3-5 эпизодов ОРЗ в год; при этом наибольшая заболеваемость отмечается среди детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста. В первые три года жизни дети болеют ОРЗ в 2-2,5 чаще, чем дети старше 10 лет.

Критериями отнесения детей к категории часто болеющих служат: частота и тяжесть ОРЗ, наличие осложнений, продолжительность интервалов между эпизодами заболеваемости, необходимость в использовании антибиотиков для лечения и др. Главным среди этих показателей является количество повторных эпизодов ОРЗ с учетом возраста ребенка (А.А.Баранов, В.Ю.Альбицкий, 1986 г.). К категории часто болеющих могут быть отнесены дети:

  • первого года жизни, перенесшие 4 и более случаев ОРЗ в год;
  • от 1-го до 3-х лет, перенесшие 6 и более случаев ОРЗ в год;
  • от 4-х до 5-ти лет, перенесшие 5 и более случаев ОРЗ в год;
  • старше 5 лет, перенесшие 4 и более случаев ОРЗ в год.

Кроме этого, у детей старше 3-х лет при отнесении их к группе часто болеющих, может быть использован инфекционный индекс, исчисляемый как как отношение количества всех эпизодов ОРЗ за год к возрасту ребенка (в годах). У редко болеющих детей инфекционный индекс обычно не превышает 0,2-0,3; у часто болеющих составляет от 0,8 и выше.

В структуре инфекционной заболеваемости у часто болеющих детей преобладают ОРВИ. При этом респираторные инфекции у часто болеющих детей могут протекать в форме поражения ЛОР-органов (аденоидитов, тонзиллитов, синуситов), верхних дыхательных путей (ринитов, назофарингитов, ларинготрахеитов и др.), нижних дыхательных путей (бронхитов, бронхиолитов, пневмонии).

У часто болеющих детей отмечается склонность к продолжительному и осложненному течению инфекций. В структуре осложнений у них преобладает гайморит, гнойный отит, бронхиальная астма, пневмония, пиелонефрит, гломерулонефрит, ревматизм.

Частая инфекционная заболеваемость приводит к нарушению нервно-психического и физического развития детей, формированию вегето-сосудистой дистонии, ограничению социальных контактов со сверстниками, плохой успеваемости. Нередко у часто болеющих детей отмечается несформированность наглядно-действенного и наглядно-образного мышления, задержка речевого развития, нарушение мелкой моторики.

Обследование и курация часто болеющих детей должны осуществляться группой специалистов, включающей педиатра, детского отоларинголога, детского аллерголога-иммунолога, пульмонолога.

  1. ЛОР-диагностика. Поскольку у половины часто болеющих детей имеются хронические заболевания ЛОР-органов, необходимо проведение риноскопии, фарингоскопии, отоскопии, УЗИ пазух носа для оценки состояния аденоидов, миндалин, синусов, барабанных перепонок.
  2. Аллергодиагностика. С целью выявления атопии выполняются аллерготесты, определяется содержание общего и аллерген-специфических иммуноглобулинов Е (IgE). Целесообразно исследование показателей состояния иммунитета, включая уровни IgА, IgG, IgМ.
  3. Лабораторное обследование. Для оценки микробиоценоза слизистых носоглотки у часто болеющих детей в обязательном порядке проводится бактериологический посев из зева и носа. Для выявления вирусных и атипичных возбудителей (РС-вируса, микоплазмы, хламидий, цитомегаловируса, ВПГ 1 и 2 типов) мазки и смывы исследуются методом ПЦР. Часто болеющим детям проводится клинический анализ крови, общий анализ мочи, кал на дисбактериоз, обследование на гельминтозы и лямблиоз.
  4. Дополнительные исследования. Инструментальная диагностика дополняется выполнением рентгенографии носоглотки и придаточных пазух носа, рентгенографии грудной клетки, ФВД.

Поскольку за понятием «часто болеющие дети» скрывается широкий круг индивидуальных проблем, невозможно говорить об универсальном алгоритме лечения.

Тем не менее, накопленный в педиатрии опыт, позволил определить общие подходы к терапии и реабилитации часто болеющих детей, включающие повышение резистентности организма, санацию очагов хронической инфекции, этиопатогенетическую терапию в период ОРЗ, вакцинопрофилактику.

Лекарственная терапия

В периоды заболеваемости респираторной инфекцией часто болеющим детям назначается этиопатогенетическое лечение: противовоспалительная (фенспирид), противовирусная (альфа интерферон, умифеновир, ремантадин), местная или системная антибактериальная терапия (амоксициллин, амоксициллин-клавуланат, цефиксим и др.).

Для стимуляции неспецифических факторов защиты часто болеющим детям показан прием бактериальных лизатов. Необходимо проведение коррекции микрофлоры кишечника с помощью пробиотиков и пребиотиков. Не исключается возможность наблюдения часто болеющих детей гомеопатом.

Лечебные манипуляции

При хронической ЛОР-патологии проводится местное лечение — промывание полости носа солевыми растворами, полоскание зева, промывание лакун небных миндалин, физиотерапия (УФО миндалин, ингаляции, СВЧ, УВЧ, лазер на регионарные лимфоузлы); по показаниям — прижигание слизистой носоглотки, аденотомия, тонзиллэктомия и др.

Общеукрепляющие мероприятия

Восстановительно-реабилитационное направление включает общегигиенические мероприятия: организацию рационального режима дня (достаточный сон, исключение физических и нервно-психических перегрузок, ежедневные прогулки и физическую активность), полноценное питание. В периоды клинического благополучия часто болеющим детям показа прием поливитаминных комплексов, проведение закаливающих процедур, гидротерапии, общего массажа, дыхательной гимнастики и ЛФК.

Вакцинопрофилактика

Отнесение ребенка к группе часто болеющих детей не исключает проведение профилактических прививок, а, напротив, является основанием для тщательно продуманной индивидуальной вакцинации.

Так, частая заболеваемость респираторными инфекциями является основным показанием для вакцинации детей против гриппа.

Обязательная и дополнительная вакцинация часто болеющим детям должна проводиться в периоды клинического благополучия; в этом случае риск развития поствакцинальных осложнений не превышает среднестатистический.

Полностью предотвратить заболеваемость детей ОРЗ невозможно, однако в силах взрослых снизить частоту и тяжесть протекания заболеваний.

С момента планирования беременности необходимо вести здоровый образ жизни, избегать воздействия неблагоприятных факторов во время вынашивания плода; после рождения ребенка — осуществлять грудное вскармливание.

В отношении часто болеющих детей не следует пренебрегать иммунопрофилактикой и неспецифической профилактикой ОРЗ, своевременным лечением сопутствующих инфекций.

Число повторных эпизодов ОРЗ в год у часто болеющих детей зависит не только от правильности лечения, но, в большей степени, от образа жизни в периоды клинического благополучия. Планирование и соблюдение реабилитационно-восстановительных мероприятий способствует продлению срока ремиссии, снижению частоты и тяжести эпизодов ОРЗ.

Часто болеющие дети: что делать?

catad_tema Часто болеющие дети — статьи Часто болеющие дети Подробнее о журнале О подписке Статьи

Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; № 2, 2019 (март — апрель); стр.34

Н.М. Зайкова, к. м. н., заведующая 4-м инфекционным отделением ГДКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, г. Москва

  • Ключевые слова: часто болеющие дети, острое респираторное заболевание
  • Key words: frequently ill children, acute respiratory disease

Термин «часто болеющие дети» появился в отечественной медицинской литературе в первой половине 80-х годов прошлого века. Следует отметить, что зарубежные школы педиатрии не используют его, нет этого термина и в МКБ X пересмотра, так как это не диагноз в медицинском понимании этого слова.

Согласно принятому в России определению, «часто болеющие дети» (ЧБД) — это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за временных, доступных к исправлению нарушений в работе защитных сил организма. Ребенка правомочно отнести к этой группе в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями.

В практической работе к ЧБД относят пациентов с кратностью острых респираторных заболеваний и/или обострениями хронических воспалительных заболеваний носоглотки:

  • в возрасте до 1 года — 4 и более заболеваний за год;
  • в возрасте 1-3 лет — 6 и более;
  • в возрасте 4-5 лет — 5 и более;
  • старше 5 лет — 4 и более.
  • По данным различных авторов, ЧБД составляют в общей популяции детского населения в среднем от 14 до 18%. Наибольший процент ЧБД регистрируется в первый год посещения детских дошкольных учреждений (до 40%). Затем с возрастом и с адаптацией ребенка к детскому коллективу количество ЧБД уменьшается.

    Читайте также:  Как сделать кт мочевой системы (почек, мочевого пузыря и мочевых путей)

    Заболеваемость часто болеющих детей обусловлена в основном (до 80%) острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Две трети заболеваемости приходится на первые семь лет жизни.

    Факторы риска для детей Возникновению частых респираторных заболеваний способствует повышенное число контактов с источниками инфекции, а также эндогенные (внутри организма, в основном это незрелость иммунной системы) и экзогенные (внешние, из окружающей среды, например большое число контактов с людьми) факторы, повышающие восприимчивость к ним.

    Среди внешних (экзогенных), или, по-другому, управляемых, факторов, на которые могут и должны активно влиять родители и врачи, наибольшую роль играют следующие:

  • низкий уровень санитарной культуры семьи и, как следствие этого, несоблюдение правил здорового образа жизни в качестве наиболее действенного подхода к формированию здоровья. Дефекты ухода за детьми, пренебрежение закаливанием и занятиями физической культурой, нерациональные питание и режим дня способствуют повышению восприимчивости детского организма к заболеваниям ОРВИ;
  • низкий уровень материального благополучия и неблагоприятные социально-бытовые условия, с одной стороны, и «синдром гиперопеки», с другой;
  • начало посещения детьми дошкольных учреждений в раннем возрасте, в котором наблюдается повышенная восприимчивость детей к респираторным заболеваниям (особенно до 3-летнего возраста). Причиной заболеваний также может быть большое число контактов в транспорте и пр.;
  • проживание в экологически неблагоприятных районах способствует повышению заболеваемости ОРВИ и увеличению числа ЧБД, что связано с повышением степени бронхиальной гиперреактивности под влиянием вредных примесей в воздухе;
  • особое внимание педиатры обращают на «пассивное курение» как один из факторов, способствующих усилению бронхиальной гиперреактивности. По данным научных исследований, среди ЧБД до 70% являются «пассивными курильщиками», то есть дома почти постоянно дышат воздухом, содержащим примеси никотина;
  • нерациональное использование различных лекарственных средств (частое длительное и необоснованное применение антибиотиков и жаропонижающих препаратов), которые активно нарушают работу защитных факторов самого организма ребенка;
  • нерациональное проведение прививок -непосредственно перед началом посещения садика;
  • хронические заболевания лор-органов у родственников, проживающих с ребенком (особенно матери). При пользовании общей посудой, облизывании ложек, сосок происходит постоянное заражение ребенка в домашних условиях;
  • отсутствие профилактики адаптационного синдрома перед началом посещения садика. Ребенок адаптируется к новым условиям жизни в течение 3-6 недель, в это время у него отмечается переутомление, перевозбуждение нервной системы и, как результат стрессовой ситуации, возникает снижение защитных сил организма и на этом фоне — заболевание.
  • К внутренним (эндогенным), или неуправляемым, факторам риска возникновения частых респираторных инфекций у детей можно отнести следующие:

  • неблагоприятные до- и/или послеродовые факторы развития ребенка (недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание), отражающиеся на созревании и функционировании иммунной системы и других защитных факторов и механизмов;
  • гипоксия в родах, энцефалопатия ведут к нарушениям функционирования центральной и вегетативной нервной системы и, как следствие, нарушениям процессов адаптации к факторам внешней среды и расстройствам терморегуляции, способствуют повышению восприимчивости организма к респираторной инфекции;
  • раннее искусственное вскармливание, отражающееся на созревании и функционировании иммунной системы и других защитных факторов и механизмов;
  • аллергия, особенно имеющая наследственный характер, способствует неадекватной иммунной реактивности, ведет к более кратковременной иммунной защите и, как следствие, большей респираторной заболеваемости у детей с аллергическими заболеваниями;
  • снижение активности факторов защиты местного иммунитета слизистой оболочки дыхательных путей (уровня секреторных иммуноглобулинов, синтеза интерферона, лизоцима и др.);
  • нарушение процессов терморегуляции и термоадаптации, способствующих приспособлению организма к изменениям температуры окружающей среды;
  • нарушение нормального состава микрофлоры кишечника, которая, как показали исследования последних лет, активно стимулирует созревание иммунных механизмов ребенка;
  • очаги хронической инфекции рото- и носоглотки, сопровождающейся снижением эффективности местного иммунитета и местных факторов защиты и способствующей повышению восприимчивости к инфекционным возбудителям;
  • нахождение на слизистой оболочке носоглотки вирусов (чаще аденориновирусов) и патогенной микрофлоры (преимущественно стафилококка и стрептококка).
  • Самыми распространенными болезнями среди людей являются острые респираторные заболевания (ОРЗ). ОРЗ, вызванные вирусами, называют острыми респираторными вирусными инфекциями, которые в 95% случаях вызываются респираторными вирусами.

    Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это группа заболеваний, в которую входят: грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, реовирусная, коронавирусная инфекции, характеризующиеся коротким инкубационным периодом, непродолжительными лихорадкой и интоксикацией, поражением различных отделов респираторного тракта.

    Возбудителями ОРВИ являются различные вирусы. Известно более 200 респираторных вирусов. В основном они поражают верхние дыхательные пути (нос, глотку, гортань, трахею), однако у детей раннего возраста во время эпидемий возникают бронхиты и пневмонии.

    1. Медицинская помощь ЧБД складывается из трех основных направлений:
    2. 1) восстановительные или реабилитационные мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом, проводятся в периоде клинического благополучия; 2) этиопатогенетическая терапия ОРЗ;
    3. 3) иммунотерапия и вакцинотерапия.

    Первое направление — реабилитация — хотя и является наиболее трудоемким и длительным, но оно — основа успешного ведения таких детей. Реабилитация включает ряд общегигиенических мероприятий, которые необходимо проводить в семье. К ним относятся следующие:

    1) организация рационального режима дня ребенка — полноценный, достаточный по длительности сон; исключение переутомления и перевозбуждения; обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения; ограничение посещения мест большого скопления людей и пр.; 2) полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка и склонность к аллергическим реакциям, разумное отношение к углеводистой пище и сладостям; 3) прием поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребенка и его нагрузкам;

    4) проведение (в разумных пределах) закаливающих мероприятий — обливания прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, души, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, тренирующие занятия физкультурой.

    Вакцинация ЧБД и проведение неспецифической профилактики ОРЗ. Частые ОРЗ у ребенка не являются противопоказанием к проведению прививок, поскольку ОРЗ не относятся к тем заболеваниям, течение которых может утяжеляться в результате вакцинации.

    • Этиопатогенетическое лечение ОРЗ у ЧБД включает противовирусную терапию, противовоспалительную терапию и местную и/или системную антибактериальную терапию.
    • В число противовирусных лекарственных средств входят:
    • 1) вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла; 2) интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;
    • 3) индукторы интерферонов — высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

    В настоящее время существует более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов.

    Однако применение их в педиатрической практике резко ограничено из-за высокой токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток человека и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных средств разрешено использование лишь единичных препаратов — Ремантадина и Альгирема.

    Поэтому терапию ОРЗ следует начинать с назначения интерферонов или их индукторов. Препаратом выбора из интерферонов является комплексный препарат рекомбинантного интерферона-альфа-2Ь (ИНФ-альфа) с антиоксидантами — Виферон. Назначают Виферон детям до 7 лет по 150 000 МЕ 2 раза в день, детям старше 7 лет — по 500 000 МЕ 2 раза в день в свечах ректально в течение 5-10 дней.

    Профилактика ОРВИ — всячески избегать ненужных контактов с людьми, мыть руки и носовые ходы, поддерживать местный иммунитет. Необходимо провести вакцинацию всех членов семьи от гриппа.

    А самое главное, антитела к вирусу вырабатываются не ранее 5-го дня болезни.

    Поэтому возобновлять посещение детского коллектива можно не ранее 6-го дня от начала ОРВИ вне зависимости от ее тяжести, но в любом случае с момента нормализации температуры тела должно пройти не менее 3 суток.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986. 2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. М., 1998. 3. Здоровье детей России / Под ред. А.А. Баранова. М., 1999, с. 66-68, 116-120. 4. Прудков А.И., Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л.

    и др. // Детские инфекции, 2003, № 4, с. 56-59. 5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. М., 2002, 70 с. 6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. М., 2001.

    7. 3апруднов A.M. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. М., 1996.

    Часто болеющий ребенок: причины и диагностика ОРЗ у детей

    Часто болеющие дети (ЧБД) — собирательное понятие, а не диагноз. По какому принципу врач может отнести ребенка в эту группу?

    Если малыш или ребенок постарше часто подвержен острым респираторным заболеваниям (ОРЗ), скорее всего, он будет считаться часто болеющим.

    Для детей первого года жизни — это 4 и более эпизодов ОРЗ; для детей 1-3 лет — 6 и более эпизодов; 4-5 лет — 5 и более эпизодов; старше 5 лет — 4 и более.

    Дети раннего возраста не могут не болеть ОРЗ, так как их иммунная система еще не созрела, не отличается совершенными механизмами специфической и неспецифической защиты и характеризуется отсутствием так называемой иммунологической памяти. Но важно понимать, что протекать эпизоды болезни в этом случае должны в легкой форме без осложнений и хронизации процесса. 

    Часто ОРЗ у ребенка просто не заканчиваются. Одни плавно перетекают в другие, заложенный нос переходит в заболевшее ухо, то бледнеет покрасневшее горло, то сипнет голос, увлажняется кашель, то в очередной раз повышается температура. Самостоятельно лечить таких детей не нужно! Чтобы сохранить здоровье малыша — необходимо обратиться к врачу и обследоваться.

    В чем причина частых орз?

    В подавляющем большинстве случаев — это следствие вторичного иммунодефицита. Конфликт может развиваться по причине неподходящих условий окружающей среды, например, слишком влажный климат, загрязненный воздух; питания — несбалансированный рацион; нарушения режима сна-бодрствования.

    Может ли хроническая инфекция быть причиной частых ОРЗ?

    Да, может. Именно поэтому часто болеющие дети в первую очередь нуждаются в ликвидации очагов хронической инфекции, терапии ОРЗ, вакцинации и неспецифической профилактике.

    Чем опасны частые эпизоды ОРЗ?

    Частые «простуды» нередко сопровождаются присоединением бактериальной инфекции, что приводит к развитию бронхита, назофарингита, тонзиллита, ринита. Как правило, в этом случае без антибиотикотерапии не обойтись, а это нагрузка для маленького пациента и серьезное испытание для его иммунитета.

    К какому врачу записаться на прием?

    Дети из группы часто болеющих должны наблюдаться у педиатра, ЛОР-врача, аллерголога-иммунолога.

    Читайте также:  Узи малого таза у женщин (трансабдоминально)

    В чем причина повторений эпизодов орз?

    Чаще всего виновны вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, микоплазмы и хламидии, бактерии (стафилококки и стрептококки), гемофильная палочка.

    С чего начать обследование ребенка?

    Учитывая все факторы, алгоритм лабораторного обследования должен включать исследование защитных свойств организма и обнаружение патогенных возбудителей.

    Обязательно нужно выполнить общий анализ крови и мочи, сделать мазки из зева и носа для бактериологического посева на патогенные бактерии, ПЦР-тесты к опасным возбудителям инфекций, сдать кал на дисбактериоз, гельминты, лямблии, а также получить результаты иммунограммы, чтобы врач мог назначить, если необходимо, препараты иммуномодулирующей терапии.

    Специально для всех заботливых родителей врачи СИТИЛАБ разработали комплексную программу лабораторного обследования для часто болеющих детей — диагностический профиль «Часто болеющий ребенок (с затяжным кашлем)» (код исследования 99-00-852). В него входит более 14 различных параметров, позволяющих врачу сделать заключение о возможной причине частых ОРЗ.

    Особой подготовки к исследованию не требуется. Кровь сдается из вены натощак или не ранее чем через 4 часа после последнего приема пищи.

    Если потребуется, по назначению врача, можно выполнить также следующие исследования:

    43-20-020 Антитела к капсидному белку вируса Эпштейн-Барр IgG (EBV VCA IgG)
    43-20-021 Антитела к капсидному белку вируса Эпштейн-Барр IgM (EBV VCA IgM)
    43-20-022 Антитела к ядерному антигену вируса Эпштейн-Барр IgG (EBV NA IgG)
    43-20-023 Антитела к ранним белкам вируса Эпштейна-Барр lgG, EBV EA IgG
    99-96-601 Возбудители бактериальных инфекций дыхательных путей (диагностический профиль): ПЦР Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenza
    71-84-300 Посев кала на дисбактериоз
    95-84-798 Биохимический анализ кала — маркёры дисбактериоза кишечника
    84-84-003 Общий анализ кала (копрограмма)
    84-84-001 Кальпротектин в кале
    49-84-103 Антигены простейших (лямблии, амёбы, криптоспоридии) в кале
    85-85-001 Общий анализ мочи
    99-00-503 Иммунный статус — расширенный профиль (комплексное исследование): субпопуляции лимфоцитов, фагоцитоз, показатели гуморального иммунитета (С3, С4 компоненты комплемента, IgА, IgМ, IgG, IgE, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК — С1q) , С-реактивный белок)
    97-84-104
    • Профиль «Острые вирусные кишечные инфекции»
    • 1 — Энтеровирус, РНК Enterovirus, кач.,
    • 2 — Ротавирус, РНК Rotavirus A, C, кач.,
    • 3 — Норовирус, РНК Norovirus 1 и 2 типов, кач.,
    • 4 — Астровирус, РНК Astrovirus, кач.

    Крепкого здоровья вашим детям!

    Часто – это сколько? На приёме у педиатра — часто болеющий ребёнок

    Только недавно переболел и вот – опять? Кашель, течёт из носа? Почему ребёнок часто простужается? Что вообще значит — часто?

    Об этом мы говорим с врачом-педиатром «Клиника Эксперт Тула» Головко Валерией Александровной.

    — Валерия Александровна, желание любой мамы – видеть своего малыша здоровым. Правда ли, что детство не должно обходиться без различных вирусных заболеваний и они – тренировка иммунитета?

    Мы действительно живём не в изолированной среде. И уже фактически сразу после рождения ребёнок начинает встречаться с огромным количеством чужеродных белков, фактические являющихся для его организма антигенами, т.е. веществами, способными вызывать иммунный ответ. Вирусы, бактерии, грибки и т.д. также являются «чужаками», многие из них способны вызывать заболевания.

    По мере взросления ребёнка, изменения окружающих его условий (контакт с родственниками, посещение детской площадки и сада и т.д.) количество таких антигенов постепенно увеличивается. Так на протяжении жизни организма иммунная система «тренируется» распознавать «чужое» и соответствующим образом реагировать на него.

    Читайте материал по теме: Непривитые дети – самые здоровые?

    Специально созданными «тренерами» можно считать прививки, благодаря которым иммунитет становится подготовленным к борьбе с реальными противниками в виде конкретных возбудителей инфекции.

    — Как определить, что ребёнок «часто болеющий»? Это сколько раз в месяц или год?

    • Что для детей норма, а что — нет? По отечественной классификации, когда речь идёт об острых респираторных заболеваниях (ОРЗ), ребёнка можно отнести к часто болеющим, если:
    • — до годовалого возраста он болеет 4 и более раз в течение года;
    • — с 1 года до 3-х лет — 6 и более раз в год;
    • — с 4-х до 5-и лет — 5 и более раз в год;
    • — старше 5-и лет — 4 и более раз в год.
    • Кроме того, учитывается не только частота случаев болезни, но и то, как болеет ребёнок: возникают ли осложнения, необходимость в приёме антибиотиков.

    — Вы высказали мнение отечественной педиатрии. А как на проблему часто болеющих детей смотрят ваши зарубежные коллеги? Для них часто болеющий ребёнок – это какой?

    Принцип такой, что у них частота эпизодов ОРЗ в течения года выше, чем по нашей классификации.

    — Кто виноват в том, что ребёнок начинает часто болеть? По каким причинам это происходит?

    1. Причин, почему у детей отмечаются частые случаи простудных заболеваний, много. Факторами риска являются, например:
    2. — внутриутробное инфицирование, а также в родах;
    3. — асфиксия при родах;
    4. — патология головного мозга из-за кислородного голодания;
    5. — недоношенность;
    6. — пониженная масса тела ребёнка;
    7. — анемия;
    8. — рахит и похожие состояния;
    9. — нехватка в организме витаминов;
    10. — паразиты;
    11. — хроническая патология носоглотки;
    12. — аллергия и/или отягощённый аллергоанамнез (например, если один или оба родителя имеют аллергическое заболевание);

    «В центральной полосе России цветение происходит практически круглый год, поэтому проявления заболевания могут беспокоить больных девять месяцев в году». Цитата из материала «Как спасти ребёнка от поллиноза?»

    • — вдыхание паров табака (пассивное курение);
    • — недостаточный уход;
    • — раннее начало искусственного вскармливания;
    • — конституциональная особенность лимфоидной ткани ребёнка (избыточное её развитие).
    • — Валерия Александровна, что включает в себя обязательное обследование часто болеющих детей?
    • В первую очередь это тщательный сбор анамнеза, с исключением наследственных и врождённых патологий (например, муковисцидоза), осмотр.
    • Из лабораторных методов назначается;
    • — общий анализ крови и мочи;
    • — исследование на гельминтозы (прежде всего — на лямблиоз);
    • — бактериологические посевы из зева, носа;
    • — полимеразная цепная реакция (ПЦР) с целью обнаружения определённых инфекций в материале мазков из носоглотки;
    • — анализ крови на содержание общего иммуноглобулина, IgE, иные показатели системы иммунитета, при необходимости — кожные аллергопробы
    • и ряд других.
    • Читайте материал по теме: Как правильно сдать общий анализ крови?

    Как правило, проводится консультация ЛОР-врача, аллерголога-иммунолога. Может назначаться рентгенологическое исследование носоглотки, придаточных пазух носа.

    — Говорят, что из часто болеющих детей вырастают редко болеющие взрослые. Ваша практика подтверждает, что это так?

    Да, я наблюдаю такую закономерность. Причём это заметно не только у взрослых, но с определённого возраста уже и у детей.

    — Что делать, если у ребёнка частые простудные заболевания? Как укрепить детский иммунитет?

    Основные мероприятия включают:

    — ликвидацию хронических очагов инфекции (лечение кариозных зубов, болезней ЛОР-органов и т.д.);

    1. — вакцинацию;
    2. — сезонный приём поливитаминных комплексов после консультации с доктором;
    3. — закаливание;
    4. — общий массаж;
    5. — дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру;
    6. — применение препаратов, создающих на слизистой оболочке носа защитную «плёнку», препятствующую контакту аллергена со слизистой.
    7. — С чего начать закаливание часто болеющих детей?

    Мероприятия по закаливанию лучше начинать летом. Начните с хождения дома босиком. Полезно умываться прохладной водой, включая лицо, руки, область за ушами (местное закаливание).

    Можно положить на дно ванны полотенце, смочить его прохладной водой и дать ребёнку потопать по нему ногами в течение 30 секунд. Важно не стоять, а именно походить по полотенцу. Время можно постепенно увеличивать до 1-3 минут.

    Полезны воздушные ванны, в том числе детям, которые болеют не часто.

    — Назначают ли часто болеющим детям иммуномодуляторы?

    Да, но делать это может только врач — как для взрослых, так и для детей. Иммунная система состоит из множества компонентов, и поэтому для того, чтобы получить от иммуномодуляторов пользу и не нанести вред, нужно точно понимать, чего можно ожидать от применения того или иного препарата. Для этого могут понадобиться дополнительные исследования иммунной системы.

    Что такое иммунитет и как его повысить? Рассказывает аллерголог-иммунолог «Клиника Эксперт Смоленск» Чемова Ульяна Владимировна

    — Иногда детские врачи рекомендуют забрать часто болеющего ребёнка из детского сада. Когда это оправдано?

    Этот вопрос решается в индивидуальном порядке. Одно из оснований — если ОРЗ у ребёнка начинает протекать с осложнениями.

    — Как помочь ребёнку быть здоровым?

    Это хорошо известные мероприятия. К ним относятся:

    — полноценный сон. Часто болеющему ребёнку ночью нужно спать на 1-1,5 часа дольше, чем здоровому. В идеале должен быть и дневной сон (1-2 часа);

    • — оптимальная температура в помещении (днём +20°C, ночью +18°C);
    • — частое проветривание комнаты;
    • — ежедневные прогулки — до 1-1,5 часов, лучше 2 раза в день. При температуре ниже -15°C — до 30-ти минут 1 раз в день;

    — одежда по погоде. Принцип такой: летом — один слой одежды, весной и осенью — 2, а зимой — 3. Разумеется, нужно учитывать и климатическую полосу нашей страны. Не нужно закрывать нос и рот ребёнка шарфом;

    — рациональное питание. В рацион нужно обязательно включать мясо. За счёт него должно покрываться 70% необходимого суточного количества белков. Также полезна рыба.

    Вместо сахара можно давать мёд, но при условии нормальной его переносимости. В рационе должно быть много овощей и фруктов, в том числе в виде салатов, соков.

    Не следует заставлять ребёнка есть, если он не хочет — важно разобраться в причинах отказа от еды;

    1. — закаливание;
    2. — вакцинация;
    3. — рациональное лечение возникающих заболеваний;
    4. — гармонизация внутрисемейных отношений.
    5. Другие материалы по темам:
    6. Что поможет от кашля: барсучий жир или горчица в носках? Лечим детей правильно 
    7. Аденоиды у детей: удалять или нет?
    8. ОРВИ у детей: симптомы, диагностика и лечение 
    9. Для справки:
    10. Головко Валерия Александровна

    В 2004 году окончила медицинский факультет Тульского государственного университета.

    С 2004 по 2005 годы проходила интернатуру по специальности «Педиатрия»

    Работает врачом-педиатром в «Клиника Эксперт Тула». Принимает по адресу: ул. Болдина, д. 74.

    Часто болеющие дети. Современный взгляд педиатра

    В структуре заболеваемости ЧБД около 83% занимает патология респираторного тракта.

    Нормализация вегетативной регуляции организма, стабилизация клеточного энергообмена способствуют возрастанию физической активности детей и повышению показателей иммунитета. При этом важно учитывать индивидуальные особенности детского организма, в т. ч.

    Читайте также:  Как выйти из запоя в домашних условиях без помощи врачей: советы нарколога

    наличие различных функциональных изменений, что необходимо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции.

    В статье рассмотрена возрастная структура заболеваемости, описаны возможные причины, патогенетические механизмы заболеваний и особенности течения. Также представлен краткий обзор исследований, демонстрирующих эффективность энерготропной терапии у ЧБД, в частности лечения левокарнитином (Элькар®).

    Ключевые слова: дети, ОРИ, ЧБД, тонзиллит, левокарнитин, энерготропная терапия.Для цитирования: Морозов С.Л. Часто болеющие дети. Современный взгляд педиатра. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;8:7–9

    Ведение

    В настоящее время по-прежнему остается актуальной проблема часто болеющих детей (ЧБД). С наступлением осенне-зимнего периода и началом обучения у школьников возникают перегрузки, нарастает утомление, увеличивается количество контактов в коллективах, и дети начинают чаще болеть острыми респираторными инфекциями (ОРИ) [1].

    К группе ЧБД относят пациентов с повторными эпизодами ОРИ более 8 раз в год [2]. В структуре заболеваемости вирусные инфекции составляют 65–90% (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус). Вирусная моноинфекция выявляется в 52%, ассоциация из 2 вирусов и более — в 36% случаев [3].

    Наиболее высокая заболеваемость респираторными инфекциями отмечена в детских организованных коллективах у детей дошкольного и младшего школьного возраста, пик заболеваемости приходится на первые годы посещения детских дошкольных учреждений [3].

    Так, в ясельных и младших группах детских дошкольных учреждений доля ЧБД может превышать 50%, тогда как среди школьников эта доля составляет примерно 10%, постепенно снижаясь до 3–5% в старших классах [3–4].

    Факторы, повышающие частоту рецидивирования ОРИ у детей

    Частому развитию заболеваний у детей способствуют психологический фактор, нарушение адаптации к нагрузкам, вегетативные дисфункции. ЧБД младшего дошкольного возраста имеют высокий уровень личностной тревожности.

    Дети с часто повторяющимися респираторными инфекциями негативно реагируют на такие ситуации, как укладывание спать в одиночестве, умывание, выговор, принудительное собирание игрушек, изоляция, еда в одиночестве [5].

    Каковы же причины частой заболеваемости детей респираторными инфекциями? К сожалению, это явление носит многофакторный характер.

    Общеизвестны эндогенные факторы риска частых ОРИ: неблагоприятное течение беременности, недоношенность, антенатальное и интранатальное поражение ЦНС, дефицитные состояния, раннее искусственное вскармливание, инфицированность микобактериями туберкулеза.

    Более часто по сравнению со сверстниками ОРИ подвержены дети с экссудативно-катаральной и лимфатико-гипопластической аномалиями конституции.

    К значимым экзогенным факторам риска можно отнести высокую контагиозность возбудителей ОРИ, наличие взрослых или других детей в семье с хроническими очагами инфекции, пассивное курение, дефицитное по микронутриентам питание, посещение детских учреждений с раннего возраста, экологические факторы (загрязнение воздуха), наличие в воде и продуктах питания ксенобиотиков [6].

    Детей с частыми эпизодами ОРИ принято выделять в особую группу диспансерного наблюдения — группу ЧБД и рассматривать их как угрожаемых по формированию рецидивирующих и хронических форм бронхолегочных заболеваний [1].

    Особенности ведения ЧБД

    В общей педиатрической практике в период респираторных заболеваний детям обычно назначают симптоматическую, противовирусную и антибактериальную терапию, проводят санацию очагов хронической инфекции.

    В семье, где есть ЧБД, рекомендуется придерживаться определенных правил: установить рациональный режим дня; вести здоровый образ жизни в семье (в т. ч.

    полностью отказаться от курения в присутствии ребенка или в помещении, где он находится); следить за сбалансированным и полноценным питанием; применять закаливание, лечебную физкультуру, фитотерапию, кислородные коктейли и витаминотерапию, использовать средства и методы, повышающие общую резистентность организма.

    Повышение адаптационно-приспособительных резервов ЧБД энерготропными препаратами

    Нарушение общей резистентности организма к инфекциям сопровождается снижением энергетического обмена. В последние годы перспективным направлением в терапии ЧБД стало дополнение общепринятых схем лечения энерготропными препаратами. Применение левокарнитина способствует улучшению обмена веществ и энергообеспечения тканей.

    Препарат способствует проникновению жирных кислот через клеточные мембраны из цитоплазмы в митохондрии, где они подвергаются процессу бета-окисления с образованием АТФ и ацетил-КоА [7].

    Левокарнитин улучшает белковый и жировой обмен, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает степень лактоацидоза, повышает устойчивость к физическим нагрузкам, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и мышцах.

    Кроме того, он обладает антигипоксантным, антиоксидантным действием, предотвращает дегенеративное поражение клеток нервной системы, способствуя восстановлению их целостности и функций, что крайне важно с учетом тесной связи нервной и иммунной систем и того факта, что среди детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС очень высока доля ЧБД.

    Левокарнитин, являясь универсальным стимулятором и корректором энергетического обмена при различной патологии, повышает общие защитные и адаптационные возможности организма. Доказана эффективность и безопасность препарата в лечении заболеваний детского возраста и их профилактике, в т. ч. в лечении ЧБД [8].

    По данным В.С. Сухорукова и соавт., прием препарата в возрастных дозировках приводил к уменьшению жалоб, нормализации сна и аппетита, повышению физической выносливости, было отмечено изменение активности митохондриальных ферментов.

    Одной из ведущих причин значительной вариабельности показателей клеточного энергообмена являются различия в степени нарушений и уровне адаптационно-приспособительных процессов у детей. Анализ результатов исследования показал, что максимальный эффект коррекции нарушенного энергетического статуса характерен для детей с изначально наиболее низкими показателями ферментативного статуса.

    Авторы отметили отсутствие каких-либо побочных эффектов даже у детей с отягощенным аллергоанамнезом и признаками резидуального поражения ЦНС [9, 10].

    Учитывая зачастую рецидивирующий характер бронхитов, пневмоний на фоне частых респираторных заболеваний, мы проявили интерес к работе Т.Е. Бойченко [11], где продемонстрирована эффективность левокарнитина в комплексной терапии детей в возрасте от рождения до 3 лет с пневмонией.

    На фоне энерготропной терапии продолжительность симптомов интоксикации (недомогание, слабость, снижение аппетита), частота остаточных изменений в легких (по данным рентгенологического исследования) достоверно были ниже, чем у детей, у которых энерготропная терапия не применялась.

    Очевидно, что повышение активационных реакций свидетельствует о достаточных адаптационных возможностях детского организма и связано с иммуномодулирующей и метаболической терапией, действие которой направлено на активацию системы иммунитета и энергозатрат, т. е.

    на активацию саморегуляции систем организма.

    Еще одной распространенной проблемой ЧБД является формирование хронического тонзиллита, который носит рецидивирующий характер и обостряется практически при каждом респираторном заболевании. В исследовании В.А.

    Белова отмечается, что при хроническом тонзиллите нарушается энергетический обмен, развивается энергодефицит, что является несомненным показанием к специальной корригирующей терапии.

    Применение препарата левокарнитина (Элькар®) у детей с хроническим тонзиллитом в сочетании с энергодефицитным состоянием приводило к уменьшению частоты обострений хронического тонзиллита, нормализации цитохимических показателей активности митохондриальных ферментов [12].

    В исследовании С.Л. Морозова (2015) показано влияние левокарнитина на состояние вегетативной регуляции и повышение устойчивости к нагрузкам. Так, при оценке показателей вариабельности сердечного ритма, наряду с нормализацией уровня митохондриальных ферментов, у детей отмечалась нормализация состояния вегетативной нервной системы и, как следствие, повышение адаптации к нагрузкам [13].

    Заключение

    Таким образом, представляется целесообразным включение в схему ведения ЧБД методов, повышающих общую резистентность, стимулирующих адаптационно-приспособительные механизмы организма. К таким методам можно отнести энерготропную терапию, в частности лечение левокарнитином.

    Препарат левокарнитина (Элькар®) показал хорошую переносимость в сочетании с высокой клинической эффективностью в терапии ЧБД, а его применение продуктивно не только с лечебной, но и с профилактической целью.

    Лечение левокарнитином позволяет существенно улучшить состояние здоровья ЧБД, нормализуя механизмы вегетативной регуляции, стабилизируя клеточный энергообмен, что, в свою очередь, способствует возрастанию физической активности детей и повышению иммунитета.

    При этом важно учитывать индивидуальные особенности организма ребенка, в т. ч. имеющиеся функциональные изменения, что необходимо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции [14].

    Литература

    1. Житникова Л.М. Применение витаминного антиоксидантного комплекса у часто болеющих детей и детей с атопией. Инфекционные болезни. 2011;9(4):70–74. [Zhitnikova L.M. The use of a vitamin antioxidant complex in frequently ill children and children with atopy. Infectious diseases. 2011;9(4):70–74 (in Russ.)].2. Романцов М.Г., Мельникова И.Ю., Сарвилина И.В. Синдром «часто болеющий ребенок». Антибиотики и химиотерапия. 2012;57(9–10):8–16. [Romantsov M.G., Melnikova I.Yu., Sarvilina I.V. Syndrome «often sick child». Antibiotics and chemotherapy. 2012;57(9–10):8–16 (in Russ.)].3. Авезова Г.С., Косимова С.М. Часто болеющие дети: распространенность и факторы риска. European Research. 2017;5(28):79–80. [Avezova G.S., Kosimova S.M. Frequently ill children: prevalence and risk factors. European Research. 2017;5(28):79–80 (in Russ.)].4. Бабаян М.Л. Часто болеющие дети: проблемы терапии острых респираторных инфекций у детей. Медицинский совет. 2014;14:11–13. [Babayan M.L. Frequently ill children: problems in the treatment of acute respiratory infections in children. Medical advice. 2014:14:11–13 (in Russ.)].5. Дубовик Е.Ю. Особенности проявления тревожности в детско-родительских отношениях часто болеющим ребенком дошкольного возраста. Вестник Красноярского гос. пед. ун-та им. В.П. Астафьева. 2006;1:134–140. [Dubovik E.Yu. Features of the manifestation of anxiety in parent-child relationships by an often ill child of preschool age. Bulletin of the Krasnoyarsk State Pedagogical University. V.P. Astafieva. 2006;1:134–140 (in Russ.)].6. Делягин В.М. Повторные респираторные инфекции у детей (часто болеющие дети). РМЖ. 2013;21(25):1237–1240. [Delyagin V.M. Repeated respiratory infections in children (often sick children). RMJ. 2013;21(25):1237–1240 (in Russ.)].7. Marcovina S.M., Sirtori C., Peracino A. et al. Translating the basic knowledge of mitochondrial functions to metabolic therapy: role of L-carnitine. Translational Research. 2013;161(2):73–84.8. Брин И.Л., Неудахин Е.В., Дунайкин М.Л. Карнитин в педиатрии: исследования и клиническая практика. М.: Медпрактика-М; 2015. [Brin I.L., Neudakhin E.V., Dunaikin M.L. Carnitine in pediatrics: research and clinical practice. M.: Medpraktika-M; 2015 (in Russ.)].9. Накостенко Т.Н., Ключников С.О., Сухоруков В.С. Коррекция нарушений вегетативного гомеостаза и внутриклеточного энергообмена у часто болеющих детей. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2007;1:25–29. [Nakostenko T.N., Klyuchnikov S.O., Sukhorukov V.S. Correction of disorders of autonomic homeostasis and intracellular energy metabolism in frequently ill children. Bulletin of pediatric pharmacology and nutrition. 2007;1:25–29 (in Russ.)].10. Сухоруков В.С. Энергодефицитный диатез у детей. 2-е изд. М.: Медпрактика-М; 2012. [Sukhorukov V.S. Energy deficient diathesis in children. Second Edition. M.: Medpraktika-M; 2012 (in Russ.)].11. Бойченко Т.Е. Особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трех лет жизни из социопатических семей: автореф. дис. … канд. мед. наук. Хабаровск; 2007. [Boychenko T.E. Features of the course of acute bronchopulmonary diseases in children of the first three years of life from sociopathic families: thesis. Khabarovsk; 2007 (in Russ.)].

    Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

    Ранее опубликовано в «РМЖ. Медицинское обозрение, 2019 № 8»

    Ссылка на основную публикацию