Одним из наиболее чувствительных специфичных методов выявления заболеваний является позитронно-эмиссионная томография под прикрытием КТ. Она способна визуализировать неоплазии на доклинической стадии. Новообразования такого размера не видны на УЗИ, КТ и МРТ-сканировании.
Что такое ПЭТ КТ
Это радиоэлектронный метод, базирующийся на аннигиляции позитронов и электронов. Для возникновения позитронного бета-распада в организм пациента вводятся радионуклидные фармпрепараты. В зависимости от зоны обследования используются помеченные радионуклидом аналоги глюкозы или других безопасных для организма транспортных молекул.
На сегодняшний день в качестве РФП используют:
- 18F-фтордезоксиглюкозу;
- 18F-FET (Фторэтилтирозин) или его аналог 11C-Метионин;
- 18F-FES (Фторэстрадиол);
- 18F-PSMA и 68Ga-PSMA — F-простатспецифический мембранный антиген-1007.
Эти препараты готовятся накануне исследования индивидуально для каждого пациента. Доза подбирается исходя из его роста, возраста и веса. Поскольку злокачественные новообразования отличаются более активным поглощением РФП, эти области хорошо визуализируются на мониторе. Компьютерная томография при этом позволяет обнаружить структурные изменения организма.
Когда его применение оправдано
Сочетанная методика требуется пациентам с подозрением на первичные или вторичные злокачественные процессы, рецидивы опухолевых образований. Хорошо себя зарекомендовала при верификации:
- Неоплазий ЦНС;
- Рака щитовидной, молочной, поджелудочной, предстательной железы;
- Колоректальных новообразований;
- Поражения яичников, шейки матки, яичек;
- Злокачественных опухолей желудка, тимуса, легких, печени, почек;
- Остеосаркомы;
- Неходжкинской лимфомы;
- Саркомы Юинга;
- Множественной миелономы;
- Лимфомы Ходжкина;
- Немелкоклеточного и мелкоклеточного рака;
- Первичного очага при множественных метастазах.
Можно ли делать процедуру после компьютерной томографии
Безопасной дозой ионизирующего излучения для взрослого организма становится не более 20 мЗв однократно или 200 мЗв в течение года. При проведении КТ воздействие составляет 1-10 мЗв, излучение позитронно-эмиссионного томографа колеблется в пределах 2-8 мЗв. Совместное проведение ПЭТ-КТ оказывает нагрузку 3-18 мЗв, что не превышает рекомендуемых пределов.
Вред от введения радиофармпрепаратов также минимален. По современным стандартам период полураспада РФП не должен превышать 110 минут. Полное выведение вещества из организма занимает меньше суток. Подробно посмотреть нормативы лучевой диагностики можно в протоколах НРБ-99/2009 и ОСПОРБ 99/2010
Опасна ли такая доза облучения
За 20 лет применения этого вида сканирования в клинической практике опасное воздействия на пациентов выявлено не было. Возможные побочные эффекты несоизмеримы с риском летальности и инвалидизации при несвоевременной диагностике онкологических патологий.
Перед принятием решения о назначении Пэт КТ врачи собирают консилиум, на котором учитываются следующие факторы:
- Обоснованность проведения;
- Возможность оптимизации, то есть снижения получаемого вреда;
- Нормирование процедуры.
Индивидуально подбирается объем сканирования и доза РФП. Если дополнительно требуется введение йодсодержащего контраста показатели рентгена будут несколько выше.
Как снизить лучевую нагрузку на организм
Восстановительный период после сканирования занимает около суток. Сократить этот срок поможет правильная предварительная подготовка.
Пациенту требуется до начала исследования выпить не менее полутора-двух литров чистой негазированной воды. Это ускорит выведение препаратов через мочевыделительную систему.
После процедуры также требуется не менее 2,5 литров жидкости. Показано употребление:
- Соков;
- Морсов;
- Минеральной воды;
- Черного, травяного и зеленого чая;
- Настой из семян льна, крапивы, чернослива.
Рацион пациента, прошедшего обследование должен включать:
- Нежирное мясо;
- Творог;
- Сливочное масло;
- Крупы;
- Сметану;
- Картофель;
- Капусту;
- Яблоки;
- Чечевицу;
- Морковь;
- Морепродукты.
Исключить надо блюда, способствующие задержке жидкости в организме. Это — соления и копчености.
После исследования рекомендуется принять теплый душ или ванну, хорошо выспаться.
В первые сутки после исследования нежелательно посещать большие скопления людей, контактировать с детьми и беременными женщинами. Лучше поддерживать социальную дистанцию с близкими не менее метра.
Что еще волнует пациентов
Сколько времени занимает процедура
Само по себе сканирование занимает около получаса. Еще две-три минуты делают КТ. Но перед процедурой требуется предварительная подготовка, занимающая значительное время. В нее входит:
- Оформление документов и заполнения анкеты опросника;
- Подготовка к обследованию;
- Введения РФП;
- Период релаксации, пока вещество распределяется по организму.
- Общее время пребывания в центре составляет от 2 до 5 часов.
Применяется ли анестезия
Поскольку это полностью неинвазивное исследование, обезболивания при нем не требуется. Использовать седативные или наркозные препараты рекомендуются только у пациентов детского возраста, при гиперкинетических расстройствах, болевом синдроме, психоневрологических заболеваниях в острой фазе, клаустрофобии.
Как себя чувствует пациент после обследования
У 97% обследуемых не отмечается никаких изменений самочувствие. Дискомфорт и слабость могут возникать при повышенной тревожности.
Когда можно будет получить заключение
Протокол исследования пишется в течении 1-3 дней после обследования. Результаты выдаются на cd-диски с бумажной расшифровкой врача. Их отдают на руки пациенту, передают лечащему врачу или пересылают на электронную почту.
Кому нельзя делать исследование
Противопоказаниями являются:
- Беременность;
- Лактация;
- Тяжелая форма сахарного диабета;
- Туберкулез;
- Почечная недостаточность;
- Анафилактический шок в анамнезе;
- Гиперкинезы.
Как записаться на исследование в Санкт-Петербурге
На сайте размещена полезная информация о визуализирующих методах обследования. Тут отмечено:
- Время работы медцентров, оказывающих эту услугу;
- Количество талонов, которые можно забронировать;
- Возможность приема маломобильных пациентов, наличие доступной среды службы сопровождения;
- Стоимость, льготы действующие акции на ПЭТ-КТ;
- Технические характеристики томографов;
- Квалификацию медицинского персонала;
- Проверенные отзывы посетителей, уже прошедших сканирование;
- Рейтинг клиник Санкт-Петербурга;
- Удобные способы оплаты;
- Схему проезда и наличие парковок поблизости;
- Лицензии и другую необходимую документацию.
10 наиболее частых вопросов о ПЭТ КТ
ПЭТ КТ могут назначить при повышении уровня онкомаркеров в крови или при появлении симптомов онкологического процесса, а также при подозрении на некоторые неврологические и кардиологические заболевания.
Это сравнительно новый метод исследования, поэтому обычно у пациентов возникает много вопросов по поводу особенностей обследования и степени его безопасности.
В статье рассмотрены 10 наиболее часто задаваемых вопросов об этой процедуре.
1. Что показывает ПЭТ КТ?
Исследование выполняется в целях диагностики, а также контроля динамики состояния пациента при онкологических, неврологических и кардиологических заболеваниях.
Основные задачи, выполняемые с помощью ПЭТ КТ в онкологии:
- выявление опухолей и метастазов;
- оценка стадии развития, прогресса или регресса ранее обнаруженного новообразования;
- оценка эффективности лечебных мер;
- диагностика рецидивов.
Сканирование позволяет выявить локацию, размер, тип опухолевого очага, обнаружить метастазы. Обследование помогает не только поставить верный диагноз, но и подобрать максимально эффективное лечение.
- В неврологии с помощью данного метода выявляются на начальной стадии атрофический и рассеянный склероз, стеноз сонной артерии, эпилепсия, болезни Паркинсона и Альцгеймера, последствия травмирования тканей мозга.
- В кардиологии ПЭТ КТ проводится для выявления признаков инфаркта и ишемической болезни сердца.
2. Каковы противопоказания к исследованию ПЭТ КТ?
Абсолютным противопоказанием является беременность на любом сроке. Существуют также относительные противопоказания. Необходимо сообщить медицинскому персоналу о:
- лактации;
- туберкулезе;
- сахарном диабете;
- наличии аллергических реакций;
- почечной недостаточности;
- неконтролируемых движениях;
- невозможности долгое время лежать неподвижно.
В этих случаях врач либо подберет другой метод диагностики, либо примет меры для предотвращения осложнений и ложных результатов исследования.
3. Сколько времени занимает проведение ПЭТ КТ?
В медицинском центре нужно будет провести 2–5 часов. Это время включает в себя:
- оформление документов;
- подготовку к обследованию;
- введение радиофармпрепарата;
- период ожидания (в это время препарат распределяется по всем тканям организма);
- сканирование.
Длительность сканирования зависит от целей диагностической процедуры. Как правило, 2–3 минуты длится КТ, а затем примерно 30 минут – ПЭТ-сканирование.
4. Когда будет готово заключение ПЭТ КТ?
Расшифровка ПЭТ КТ выдается через 1–3 дня после сканирования. Пациент или его представитель получает заключение на CD-диске и бумажном носителе. В некоторых случаях возможна отправка данных по электронной почте.
5. Что взять с собой на диагностику ПЭТ КТ?
Необходимо взять с собой паспорт и медицинские документы, касающиеся вопроса обследования:
- заключения после других видов диагностики;
- направление на ПЭТ КТ;
- медицинскую карту.
Нужно иметь при себе удобную сменную обувь и одежду, а также бутылку чистой негазированной воды.
6. Каково самочувствие после ПЭТ КТ?
97% пациентов не чувствуют изменения самочувствия после проведения сканирования.
Осложнения возможны в тех случаях, если пациент заблаговременно не сообщил врачу:
- о наличии аллергических реакций на лекарственные препараты;
- о наличии заболеваний, входящих в перечень относительных противопоказаний к процедуре.
В редких случаях возможны неприятные ощущения и слабость из-за сильной тревоги перед обследованием.
7. Какие виды рака выявляет ПЭТ КТ?
Данный вид обследования применяется для выявления и оценки злокачественных новообразований в:
- предстательной железе;
- желудке;
- печени;
- почках;
- толстом кишечнике;
- яичниках;
- головном мозге;
- костях;
- щитовидной железе;
- легких;
- молочных железах.
К сожалению, методы ядерной медицины не позволяют проводить диагностику опухолей тонкой кишки, медуллярного рака щитовидной железы и нейроэндокринных образований, в том числе карциноидных опухолей.
8. Почему важны отсутствие физического напряжения и правильная диета перед ПЭТ КТ?
Перед обследованием врач подробно объясняет каждому пациенту, как подготовиться к ПЭТ КТ. Эти правила носят не рекомендательный, а обязательный характер. Неправильное питание, переохлаждение или перегрев, физическая нагрузка накануне обследования способны повлиять на результат сканирования – например, спровоцировать появление «ложных очагов» накопление препарата.
9. Применяется ли при ПЭТ КТ анестезия?
Процедура является неинвазивной и безболезненной, однако в ряде случаев пациенту требуется прием дополнительных препаратов. В частности, при перевозбуждении, спазмах мышц, клаустрофобии, сильной тревоге необходимо принять седативное средство.
Наркоз во время проведения ПЭТ КТ используется редко:
- при сильном болевом синдроме;
- при заболеваниях, не позволяющих неподвижно лежать более 20 минут;
- при выраженной клаустрофобии и некоторых психических заболеваниях.
Обычно приходится применять щадящий наркоз при обследовании маленьких детей, которые не могут долго сохранять неподвижность. Решение о необходимости анестезии в каждом случае принимает врач.
10. Как вывести радиацию после ПЭТ КТ?
Процедура является безопасной для здоровья, так как доза облучения при обследовании минимальна. Если вы хотите ускорить выведение радионуклидов из организма, пейте больше жидкости в первые 2 дня после исследования (до 2,5 л в день). Допустимы любые напитки, кроме алкогольных.
Также рекомендуется включить в рацион:
- морепродукты;
- молоко;
- мед;
- тыкву;
- брокколи;
- яблоки;
- компоты и свежевыжатые соки;
- продукты, богатые калием (сливки, печень, яйца, морковь).
После сканирования желательно принять теплую ванну и хорошо отдохнуть, выспаться.
Восстановление после ПЭТ/КТ — ПЭТ-Технолоджи
ПЭТ/КТ-диагностика используется для раннего выявления онкологических заболеваний, оценки злокачественности процесса, обнаружения метастазов, планирования лечения.
ПЭТ/КТ-диагностика в Москве. Интерпретация данных исследования.
Методика сочетает позитронно-эмиссионную томографию, выявляющую злокачественные клетки по их способности активно поглощать радиофармпрепарат, и компьютерную томографию, показывающую структурные изменения в органе.
Перед началом сканирования пациенту вводят один из радиофармпрепаратов с учетом предполагаемого или установленного диагноза. Доза облучения при ПЭТ/КТ соответствует нормам безопасности, но после диагностики пациенту требуется восстановительный период.
Сколько длится восстановление после ПЭТ/КТ
Восстановительный период начинается после завершения ПЭТ/КТ-исследования и продолжается до 24 часов. За это время радиоактивные препараты полностью распадаются. Препарат выводится с мочой, процесс выведения можно ускорить с помощью специальных действий.
Как вести себя после исследования
После введения РФП до момента его распада и вывода из организма, пациент является источником излучения. Поэтому после ПЭТ/КТ исследования до утра следующего дня убедительная просьба:
- Не посещать и не задерживаться в общественных местах, где есть скопления других людей.
- Не контактировать с детьми и беременными женщинами, свести к минимуму общение с другими людьми.
- Стараться находиться на расстоянии минимум 1-го метра от членов семьи.
Ограничения в восстановительном периоде
В течение восстановительного периода после ПЭТ/КТ пациенту стоит исключить близкий контакт с маленькими детьми до года и беременными женщинами. Строгих ограничений относительно режима питания и питьевого режима нет. Специалист ПЭТ/КТ-диагностики даст подробные рекомендации и расскажет, что делать до, во время и после обследования.
Как ускорить восстановление
Так как радиоактивные маркеры выводятся вместе с мочой, то самое важное – соблюдать питьевой режим и пить не менее 2,5 литров жидкости в сутки.
Употреблять можно не только обычную питьевую воду, но и минеральную воду, соки, морсы, черный, зеленый и травяные чаи и даже красное вино в небольшом количестве – оно защищает клетки от радиации.
Виноград и гранаты обладают противорадиационным действием, поэтому показаны в любом виде: свежем и в качестве соков.
Еще один напиток, рекомендуемый после любого облучения – молоко. Его стоит пить после ПЭТ/КТ-диигностики, рентгена, лучевой терапии, лечения радиоактивным йодом и других исследований, где используется радиация. Кроме этого, полезны настои и отвары из чернослива, крапивы, семян льна, сенны – они работают как легкое слабительное, поэтому ускоряют выведение радиофармпрепаратов.
Питание после ПЭТ/КТ
В питание пациента после позитронно-эмиссионной томографии стоит включить творог, сливочное масло, сметану, мясо низкой жирности, яблоки, гранаты, картофель, свеклу, гречневую крупу, капусту, морковь, чечевицу, морепродукты. Готовить пищу лучше на пару или отваривая. Некоторое время нужна диета с ограничением продуктов, задерживающих жидкость в организме: солений, копченостей и т.д.
Позитронно-эмиссионная томография безопасна, однако проводится только при наличии показаний, так как связана с лучевой нагрузкой. Ее применяют в тех случаях, когда другие методики обследования не дают достаточных данных о состоянии пациента. ПЭТ/КТ не стоит бояться, так как при соблюдении данных рекомендаций радиофармпрепарат не вызывает в организме побочных явлений.
Следующий раздел
Безопасность ПЭТ/КТ
Далее
Позитронно-эмиссионная томография в практике клинициста
Бойко Д.В., клинический ординатор кафедры госпитальной терапии №2 Челябинской Государственной Медицинской академии. Москва, Декабрь 2006
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – это трехмерный визуализирующий лучевой метод исследования, основанный на способности радиоактивного изотопа накапливаться в тканях, обладающих высокой метаболической активностью.
Наиболее часто используемым изотопом является 2-дезокси-2-[фтор-18]-фторо-D-глюкоза (18-ФДГ ), аналог глюкозы, в котором гидроксильная группа замещена фтором-18.
Период полураспада фтора-18 равен 110 минутам, что значительно больше, нежели у других изотопов, использующихся при ПЭТ.
Так же могут использоваться изотопы: кислород-15 (период полураспада 2 минуты), азот-13 (период полураспада 10 минут) и углерод-11 (период полураспада 20 минут).
Изотопы для ПЭТ производятся в специальных ускорителях элементарных частиц – циклотронах.
Получить изотоп для ПЭТ в простом ядерном реакторе невозможно, поскольку радиоактивная молекула инкорпорируется в биологическую молекулу (в глюкозу, например) для того, чтобы нормально участвовать в физиологических или патологических процессах организма, что невозможно воспроизвести в реакторе.
Из-за избытка протонов в ядре, во время радиоактивного распада эти изотопы излучают позитроны (положительно заряженные электроны), являющиеся формой антиматерии. Позитроны быстро соединяются с электронами, и их масса переходит в энергию.
При каждом таком событии (соединение позитрона и электрона) масса переходит в энергию в виде 2 мощных гамма-лучей или фотонов аннигиляции с энергией 511 кэВ, которые распространяются на 180? друг от друга. Современные ПЭТ-системы способны мгновенно распознавать такие пары фотонов аннигиляции, что и легло в основу концепции т.н. «электрического фазирования».
История вопроса и механизм методики
ПЭТ как метод исследования стала доступна около 20 лет назад – и только сейчас она начинает занимать достойное место среди методов исследования в клинике. Первоначально ПЭТ применялась для диагностики патологии головного мозга и сердца, т.е.
тех локализаций, где были доступны более дешевые методы исследования (рутинное радиоизотопное исследование или УЗИ), где была возможна постановка диагноза клинически (например, при заболеваниях головного мозга) без получения данных о метаболизме в пораженном органе.
В 1990-х годах многие клиницисты стали достойно оценивать ПЭТ как метод, позволяющий поставить диагноз, определить стадию и оценить рецидив при многих злокачественных опухолях из-за высокой тропности изотопа 18-ФДГ к злокачественным клеткам с высокой метаболической активностью.
Захват 18-ФДГ происходит по тому же механизму, что и захват обычной глюкозы, однако захват 18-ФДГ останавливается на этапе фосфорилирования аэробного гликолиза, изотоп соединяется с остатком фосфорной кислоты и остается в клетке.
Это и обеспечивает получение снимков в течение 30-60 минут после инъекции, когда происходит фармакокинетическое распределение препарата по организму.
С конца 1990-х годов ПЭТ стала методикой, которая зарекомендовала себя, что стимулировало быстрый рост популярности и увеличение числа специалистов по ПЭТ среди радиологов, широкое одобрение методики, в особенности среди онкологов.
Появлению рутинной ПЭТ способствовала доступность изотопа 18-ФДГ, чей период полураспада равен 110 минутам, таким образом, изотоп мог быть доставлен в любую клинику на расстояние 100 миль от любого крупного города США.
На Ежегодном Симпозиуме Радиологов в Скоттсдейле в 2002 году была обсуждена настоящая и будущая роль ПЭТ с точки зрения методологии, технического обеспечения и клинической эффективности при многих заболеваниях .
Подготовка пациента к исследованию
Необходим голод в течение 4 часов (или несколько больше). В этот период пациент может употреблять только воду или некалорийные напитки для обеспечения гидратации и увеличения диуреза. Необходимо исследовать уровень глюкозы крови – он не должен превышать 13 ммоль/л.
Высокие уровни глюкозы крови могут снизить захват 18-ФДГ клетками опухоли и ухудшить качество исследования, поэтому следует подумать о повторном проведении исследования, если уровень глюкозы выше 20 ммоль/л.
Высокие уровни инсулина вследствие недавнего употребления углеводистой пищи, либо после его экзогенного введения, могут привести к значительному захвату изотопа мышечной тканью, что ухудшает качество исследования (Рисунок 1).
Пациенту следует избегать повышенной физической нагрузки за день до исследования, а после инъекции ФДГ следует расслабиться, прекратить разговаривать, жевать, необходимо избегать гипервентиляции – для того, чтобы минимизировать физиологический захват 18-ФДГ мышечной тканью.
В особенности это касается пациентов с опухолями головы и шеи (необходимо свести к минимуму захват изотопа гортанными и жевательными мышцами). Некоторые авторы рекомендуют использовать бензодиазепины для релаксации мышц [6].
Применение мочегонных и/или катетеризация мочевого пузыря для уменьшения кумуляции изотопа в моче зависит от клинической ситуации и решения врача.
В настоящее время в литературе не сообщается о серьезных побочных эффектах после внутривенного введения 18-ФДГ. После введения изотопа пациент обычно ждет 50-60 минут для более равномерного его распределения в организме, а затем (перед выполнением снимков) мочится для уменьшения кумуляции и повышенной активности изотопа в мочевом пузыре.
И, хотя возможно сделать снимок всего тела за 1 сессию, правильным считается снимок от основания черепа до середины бедра. Рутинное исследование головного мозга не проводится в большинстве центров, поскольку 18-ФДГ относительно нечувствителен к церебральным метастазам, особенно при их небольших размерах.
Нижние конечности снимаются тех случаях, когда есть подозрение на их поражение специфическим процессом. Общее время сканирования зависит от площади изучаемой поверхности, протокола исследования и используемого оборудования. В обычных случаях исследование занимает 1 час (при сканировании от основания черепа до середины бедра) стандартным ПЭТ-сканером.
С недавним введением в практику мерцающего кристалла ускорения LSO и ПЭТ/КТ общее время сканирования снизилось до 30 минут и менее.
Важные анамнестические данные, которые следует выяснить до исследования
Таблица 1 демонстрирует важные данные анамнеза, о которых следует помнить врачу, либо которые необходимо узнать у больного для оптимального ведения пациента и интерпретации данных ПЭТ.
| Подтвержденная или заподозренная беременность, лактация | Прекратить лактацию на 6 часов после введения 18-ФДГ, проанализировать соотношение риск-эффективность ПЭТ при беременности |
| Ранний послеоперационный период/состояние после открытой биопсии | Ожидать повышенного захвата изотопа в месте проведения операции; желательно исследование проводить через 4 недели минимум после операции [9] |
| Недавняя химиотерапия | Возможен измененный захват 18-ФДГ опухолью, возможны реактивные изменения (костный мозг, тимус); желательно проводить ПЭТ через несколько недель после химиотерапии или сразу перед следующим курсом химиотерапии |
| Недавняя лучевая терапия | Возможны постлучевые воспалительные изменения, желательно обеспечить 3-месячный перерыв между лучевой терапией и ПЭТ [9] |
| Применение колониестимулирующих факторов (например, Г-КСФ) | Может быть повышена активность костного мозга; желательно сделать перерыв на несколько недель после последнего назначения Г-КСФ для оптимальной оценки костного мозга |
| Воспалительные процессы (инфекции, абсцессы, саркоидоз) | Хорошо известные случаи ложноположительных результатов ПЭТ; необходима осторожность при трактовке результатов в таких случаях |
| Другие значимые характеристики (клаустрофобия, трудности с положением лежа у пациента | Возможно, потребуется вмешательство или изменение протокола сканирования |
Визуализация, нормальное распределение изотопа и артефакты при сканировании
Ослабление излучения изотопа является большой проблемой ПЭТ, поскольку совокупность путей движения обоих фотонов с энергией 511 кэВ должна по определению «покрывать» всю ширину тела пациента.
Однако эта проблема неплохо решается с помощью коррекционных алгоритмов – программ, которые встраиваются в протокол сканирования. С появлением систем ПЭТ/КТ, вероятно, появятся еще более отработанные коррекционные алгоритмы.
Артефакты при ПЭТ возникают из-за того, что тело человека представляет собой не сферу, а эллипс, поэтому возможны погрешности. Артефакты могут быть обусловлены следующим:
- Движением пациента во время исследования
- Контаминацией из места инъекции
- Предшествующим радионуклидным исследованием (незадолго до ПЭТ)
- Ослаблением излучения и геометрическими искривлениями
- Помехами и погрешностями (плохо отработанная статистическая методика исследования)
- Мышечные артефакты распределения 18-ФДГ
У некоторых больных, которые находятся в состоянии стресса или нервничают во время исследования, возможен аномальный захват 18-ФДГ мышечной тканью. Обычной локализацией такого захвата являются группы мышц шеи, плечевого пояса и верхних конечностей.
Артефакты, обусловленные движением пациента, контаминацией из места инъекции, предшествующими радионуклидными исследованиями, могут быть сведены к минимуму путем простых методик (например, обертывание пациента, обучение пациента перед исследованием, уход). Доктор Barry Siegel из Mallinckrodt Institute of Radiology , г.
Сент-Луис, США заметил, что артефакты, обусловленные геометрическими искажениями, статистическими погрешностями и ослаблением излучения, могут быть несколько уменьшены путем множественных повторяющихся реконструкций изображения (в противоположность старым методам восстановления снимков по их проекциям), в результате чего данные могут быть лучше «подогнаны» к индивидуальным характеристикам пациента.
Нормальный захват 18-ФДГ в значительной степени происходит в головном мозге и мочевом пузыре и, в меньшей степени, в печени, костном мозге и почках. Захват изотопа миокардом может быть неоднородным, что зависит от телосложения пациента и сопутствующей коронарной патологии.
Для снижения захвата изотопа миокардом пациенту необходимо не есть в течение ночи перед утренним исследованием, либо съесть только легкий завтрак, если исследование назначено на вторую половину дня. Доктор Mark W .
Groch из Northwestern University USA доказал, что необходим мониторинг уровня глюкозы крови перед введением 18-ФДГ, целевой уровень – 15 ммоль/л.
Пациенты с уровнем глюкозы более 20 ммоль/л не исследуются, а те, которые имеют уровень глюкозы в пределах 15-20 ммоль/л, подвергаются исследованию только после консультации со специалистами.
Показания к ПЭТ
В основном ПЭТ применяется для диагностики и дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей. Главными показаниями для проведения ПЭТ в онкологии являются:
- Диагностика впервые возникших опухолей, в том числе дифференциация доброкачественных опухолей от злокачественных
- Определение стадии заболевания, включая выявление отдаленных метастазов
- Оценка эффективности лечения
- Оценка рецидива заболевания
Однако эти показания для проведения ПЭТ не подходят для всех видов опухолей. В типичных случаях ПЭТ способна выявить очаги поражения размером не менее 7 мм, в редких случаях – 3-4 мм (если ткань очага интенсивно поглощает изотоп).
Стандартные уровни поглощения изотопа ( SUVs – отношение захвата опухолью изотопа к введенной активности) помогают в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей, SUVs при злокачественных опухолях >2,5. Показано, что ПЭТ способна изменять курс лечения при онкологических заболеваниях и избегать ненужных хирургических вмешательств у значительного числа больных.
И хотя применение ПЭТ для оценки состояния головного мозга развивается медленно, выглядит обещающей методика дифференциальной диагностики болезни Альцгеймера от другой патологии головного мозга при помощи ПЭТ.
Доктор David Silverman из UCLA Medical Center , Los Angeles , USA показал, что стандарты клинической диагностики болезни Альцгеймера базируются на устаревшем делении деменций на «излечимые» и «неизлечимые». Тем не менее, некоторые публикации сообщают, что ПЭТ способна поставить диагноз болезни Альцгеймера за 3 года до начала проявления клинических симптомов.
ПЭТ способна четко выявить очаги некроза в миокарде – как самостоятельно, так и в сочетании со сцинтиграфией миокарда. По снимкам можно отличить живой миокард, гибернированный миокард и некроз миокарда.
Показания к применению ПЭТ в онкологии можно представить следующим образом:
| Онкологическое заболевание | Применение ПЭТ |
| Солитарные узлы в ткани легкого | Дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных новообразований |
| Немелкоклеточный рак легкого | Постановка диагноза, определение стадии, рестадирование |
| Колоректальный рак | Постановка диагноза, определение стадии, рестадирование |
| Лимфома | Постановка диагноза, определение стадии, рестадирование |
| Рак пищевода | Постановка диагноза, определение стадии, рестадирование |
| Меланома* | Постановка диагноза, определение стадии, рестадирование |
| Опухоли головы и шеи** | Постановка диагноза, определение стадии, рестадирование |
| Рак молочной железы*** | Первичная постановка диагноза у больных с отдаленными метастазами Рестадирование у больных с местными рецидивами или отдаленными метастазами Мониторинг ответа на лечение у больных с далеко зашедшей стадией болезни, с отдаленными метастазами, когда планируется смена терапии |
| Рак щитовидной железы | Рестадирование рецидивирующего или остаточного рака щитовидной железы фолликулярного происхождения после тиреоэктомии и лечения радиоактивным йодом, повышенном уровне тиреоглобулина > 10 нг/мл и отрицательном результате сканирования с йодом-131 |
- Примечание:
- *Исследование регионарных лимфоузлов сюда не относится **Злокачественные опухоли ЦНС не включены
- ***Диагностика первичного очага опухоли и исследование подмышечных лимфоузлов сюда не включены
Радиолог – о мифах КТ и ПЭТ: "Доктор, а мне нужно будет сжигать одежду?"
О том, как это происходит, какие технологии применяются и в чем заключается уникальность этого исследования, рассказал проекту «Медач» врач-радиолог центральной клинической больницы РАН Антон Кондаков.
Врач-радиолог центральной клинической больницы РАН Антон Кондаков
Работа врача-радиолога в первую очередь связана с радионуклидной диагностикой. Это один из современных методов лучевой диагностики для оценки функционального состояния органов и систем организма человека с помощью меченых радиоактивных атомов.
Излучение, которое фиксируется врачами, исходит из тела пациента и регистрируется внешним датчиком.
В этом заключается основное отличие радионуклидной диагностики от компьютерно-томографических, рентгеновских, стандартных диагностических процедур, когда источник излучения находится вне тела человека.
«Мы вводим меченое радиоактивное вещество, затем применяем специальное оборудование – однофотонный эмиссионный компьютерный томограф – и регистрируем излучение.
В отличие от компьютерного томографа (КТ), у позитронно-эмиссионного томографа (ПЭТ) нет какого-то специального источника излучения. Мы видим на экране распределение вещества в организме человека.
Этот достаточно точный и количественный метод позволяет оценить нам, в зависимости от введенной внутривенно активности, сколько препарата накопилось в каждом органе тела человека и оценить его функциональную способность».
«После сжечь одежду?»
По словам Кондакова, мифы, связанные с излучениями, до сих пор преследуют россиян. Пациенты периодически приходят и говорят: «Доктор, а мне нужно будет сжигать мою одежду после того, как я пройду ваше исследование?», на что врачи с улыбкой дают однозначный отрицательный ответ.
Радиация действительно стигматизирована. Люди считают это опасным и загадочным исследованием. По мнению радиолога, здесь играют роль и когнитивные искажения человеческого сознания, которое способно переоценивать маленькие риски. А дозы радиации, получаемые пациентом при радионуклидной диагностике сопоставимы с компьютерной томографией, и с ними достаточно легко справиться.
Врач отмечает, что большую часть пациентов составляют онкобольные, поэтому они достаточно подготовлены своими лечащими врачами к исследованиям не только физиологически, но и психически. Тем не менее, случаются и довольно непредвиденные ситуации.
Например, однажды пациентка, страдающая клаустрофобией в легкой форме, вылезла из томографа в момент, когда медсестра на минуту отвлеклась. Свой поступок она объяснила так: «Я подумала, что исследование уже закончилось».
«Пришлось заново ее пересканировать и приставить рядышком медсестру, чтобы она держала ее за ручку и гладила».
Иногда бывают казусы с подготовкой пациентов, которые забывают выложить из кармана ключи и вспоминают об этом в середине сканирования. А порой пациенты, не до конца представляющие себе суть исследования, начинают после введения радиоактивного вещества, растирать ваткой этот препарат по своей коже, что, к сожалению, увеличивает время сканирования.
По рекомендациям международных и онкологических обществ, для обеспечения пациентов достаточным количеством ПЭТ-аппаратов, необходимо около одного ПЭТ-томографа на один миллион населения.
В Москве эта норма практически выполняется. Сейчас в городе работают около 15-20 ПЭТ-центров, которые покрывают необходимыми исследованиями все население Москвы.
Тем не менее, на территории России суммарно количество таких центров достигает лишь 40.
Выбор профессии
Кондаков рассказывает, что в эту специализацию он шел долгим путем. На выбор профессии в какой-то мере повлиял и город атомщиков, в котором родился сам врач – Обнинск. «Вся моя жизнь была пронизана радиацией».
Это привело к тому, что он поступил на медико-биологический факультет, где закончил медицинскую биофизику.
А после, прошел ординатуру сначала по классической рентгенологии, затем первичную переподготовку по радиологии.
«Лучше всего пройти путь именно через классического рентгенолога. Если человек получает специализацию радиолога после ординатуры, он теряет основные базовые знания по рентгенологии, становится очень узконаправленным специалистом, что может ему сильно помешать.
Все томографы работают всегда в связке в современном мире, и рентгенология базовая обязательно нужна.
Если человек получает специализацию радиолога изначально, после ординатуры, он не может потом получить рентгенолога в связи с особенностями российского законодательства».
Вообще, по мнению врача, в нашей стране достаточно короткая ординатура – «два года – это катастрофически мало, хотелось бы лет 5 ординатуры». Таким образом устроено образование в Европе. Там молодые специалисты во время обучения переезжают из одного центра в другой в пределах Евросоюза.
Это позволяет им изучить специализацию лучше: в одном месте они занимаются кардиологической практикой, в другом – исследуют визуализацию кишечника или печени.
«Это приводит к формированию образованного специалиста, который может работать фактически в любой области, и у которого есть знания по всем особенностям, по всем аспектам лучевой диагностики в той или иной мере».
Диагностика психических расстройств
Кондаков подчеркивает, что за последние 20-30 лет диагностика шагнула настолько далеко вперед, что стало выявляться больше заболеваний на более ранних стадиях, и их пытаются лечить лучшими методами ограниченного воздействия на человека. Из того, что сейчас находится на острие наиболее изучаемых в области радионуклидной визуализации, это в первую очередь новые препараты для оценки опухолей.
«Рабочей лошадкой является фтордезоксиглюкоза, которая накапливается в злокачественных образованиях, поскольку у них достаточно высокая метаболическая активность, достаточно высокая утилизация глюкозы. Тем не менее, это не всегда хорошо. Например, для головного мозга, где физиологически повышенный захват глюкозы.
Поэтому для головного мозга разрабатывают специальные препараты, такие как меченый аланин и меченый метионин – аминокислоты. Они достаточно мало используются головным мозгом, метаболическая активность в них достаточно низкая.
Но скорость строительства белков в опухолевых тканях и опухолевых клетках достаточно высокая и они очень активно захватывают эти препараты».
По поводу лечения, многие антипсихотические препараты, которые используются в лечении нервных и психических заболеваний, проходят исследования с использованием ПЭТ-технологий. ПЭТ может пометить фактически любой фармацевтический препарат при помощи атома углерода. Эта работа направлена на визуализацию тех или иных рецепторов в головном мозге.
Кроме того, активно развиваются гибридные технологии визуализации, связанные с комбинацией различных методов. Можно скомбинировать КТ и УЗИ, можно ПЭТ и КТ, ПЭТ и МРТ. Аппараты ПЭТ и МРТ стоят достаточно дорого и сильно ограничены. Они используются, как правило, для научных исследований. Тем не менее, именно они и позволяют получать гораздо больше информации.
Анестезиолог-реаниматолог признала вину в смерти пациентки
Эти технологии помогают визуализировать и диагностировать на ранних этапах болезнь Альцгеймера.
«При болезни Альцгеймера в последние десятилетия активно исследуются препараты, которые позволяют нам увидеть амилоид.
Это меченый фтором или углеродом амилоидный краситель, который накапливается в головном мозге, связывается с измененными отложениями амилоида и позволяет визуализировать его распределение в головном мозге. У здоровых людей его практически нет.
У пациентов с болезнью Альцгеймера мы увидим характерные височные, теменные и, на поздних стадиях, лобные доли. Там будут большие отложения амилоида».
Также технология нейровизуализации при помощи радионуклидов может использоваться при диагностике других психических расстройств. Например, депрессии. «Мы можем взять предшественник серотонина, пометить его углеродом и посмотреть, нарушен ли синтез серотонина – это первая стадия.
Если синтез не нарушен, значит, вторая стадия – рецепторы. Мы берем меченый серотонин или меченые аналоги серотонина, вводим внутривенно пациенту, смотрим, есть ли нарушения в самих рецепторах.
И так, на разных этапах мы можем исследовать причину депрессии или выявлять, что она вообще существует».
Что лучше в качестве диагностики головного мозга – КТ или МРТ?
Кондаков отмечает, что для тех случаев, когда диагностика экстренная, КТ, как правило, более дешев, доступен и быстр.
Для диагностики инсультов, самым быстрым способом для исключения геморрагического поражения является компьютерная томография.
Для ишемического инсульта она позволяет выявлять малые признаки инсульта на ранних стадиях, применяя которые врачи могут однозначно установить диагноз, сопоставить с клиническими проявлениями и начать лечение в течение золотого часа.
Однако если у пациента опухоль головного мозга, метастазы в головном мозге, рассеянный склероз, МРТ играет большую роль. Она отражает распределение молекул воды, их окружение, позволяет характеризовать плотность клеток, находящихся внутри образования с гораздо большей точностью, чем КТ и в этом случае она играет важную роль.
При этом в МРТ нет ионизирующей радиации, там обычные радиоволны и большой магнит. «Негативное действие статических магнитных полей на человека никогда не было доказано. Человек постоянно живет в магнитном поле. Негативного влияния МРТ не оказывает».
Кроме того, в последнее время обсуждается теория положительного действия ионизирующего излучения.
«Лучевая терапия, которая использует достаточно высокие уровни энергии излучения, как правило, оказывает поражающий, а не стимулирующий эффект.
Тем не менее, если мы посмотрим ряд исследований об этой теории, то там действительно показывается, что при низких дозах излучения, организм в целом повышает свою сопротивляемость.
Однако результаты таких исследований не всегда однородны, не всегда их можно сопоставить между собой, и эта теория остается на сегодняшний день лишь теорией».
Протонная терапия – будущее?
Распределение гамма-излучения устроено таким образом, что до глубоко лежащей опухоли потребуется несколько пучков излучения направить друг на друга так, чтобы они пересекались и в опухоли создавали достаточно высокую дозу для ее уничтожения.
При этом окружающие ткани тоже получат достаточно высокую дозу. Для того, чтобы избежать этого, стали придумывать различные установки.
В них либо много источников излучения, как в гамо-ноже, и они точные, либо как в кибер-ноже – это линейный ускоритель, который постоянно двигается и из разных проекций облучает опухоль, уничтожая ее таким образом.
«У протонной терапии распределение максимально поражающего эффекта отличается. Максимум ионизации лежит в глубине тканей, и мы глубину этого максимума можем регулировать.
Таким образом мы можем подводить прямо к самой опухоли, сообщая минимальную дозу на те ткани, через которые прошел пучок излучения и практически нулевую дозу на ткани, лежащие за этим пиком излучения.
Это большой плюс, потому что терапия позволят нам сохранять неповрежденные здоровые ткани человека.
Это очень важно в лечение головного мозга, потому что в этом случае у нас нет лишней ткани, которую мы можем спокойно облучить и ничего не будет, как, например, в случае с печенью или легкими. Это ограничивает работу и хирургов, и нейрохирургов, и лучевых терапевтов, поэтому здесь важно сохранить здоровые ткани. Протонная терапия в этом очень сильно помогает».
На сегодняшний день количество центров для протонной терапии не так велико, так как метод достаточно дорогостоящий и трудоемкий. По всему миру их насчитается не более 80-ти. В России такие центры есть в Обнинске и Протвино.
Вообще, по мнению Кондакова, для каждого пациента найдется своя технология. Иногда можно обойтись классическим рентгеном, иногда нужно сделать КТ.
Все дело в том, что у каждого метода диагностики должна быть своя ниша, а врачи различных специальностей должны направлять пациентов именно на те исследования, в которых они нуждаются.
«Иногда так получается, что пациентам по 2 раза делают КТ в разных учреждениях, потому что там не дописали, не досмотрели. Если мы правильно организуем инфраструктуру, все будет хорошо».
Особое внимание, на его взгляд, нужно уделить образовательным программам. Сам Кондаков работает на кафедре лучевой диагностики и терапии, старается помогать молодым специалистам и в методической работе, и в создании каких-то рекомендаций.
«Могу отметить очень много позитивных сдвигов. Врачи стали лучше владеть английским языком, чаще обращаются к зарубежным рекомендациям, к стандартам лечения, появляются отечественные стандарты лечения.
Основаны эти рекомендации на большом объеме данных, связанных с клиническими исследованиями, проводимыми и в нашей стране, и за рубежом, лечением тысяч, десятков тысяч пациентов, то есть это достаточно хороший базис доказательной медицины, который позволяет эти практики использовать.
Я должен сказать, что уровень сильно возрастает с каждым годом», – заключил Антон Кондаков.
Подробнее читайте: «Почему ты лечишь не так, как принято в нашей больнице?»
Загрузка...
