Тромбофилия — что это такое?

Ещё заболевания на букву «Т»: Тахикардия, Тендинит, Тендовагинит, Тиреоидит, Тирозинемия, Тиф, Тифлит, Токсидермия, Токсикоз беременных, Тонзиллит, Трахеит, Трахома, Трихомониаз, Тромбоз вен, Тромбофилия, Тромбофлебит, Тромбоцитопения, Тромбоэмболия, Трофическая язва, Туберкулез

Обращаясь к врачу, каждый человек желает узнать все о своей болезни: что ее вызвало, каковы могут быть последствия и как с ней бороться. Тромбофилия — недуг, характеризующийся повышенным риском развития рецидива. Постоянное появление тромбов свидетельствует о врожденной или приобретенной патологии кровяных клеток.

Понятие тромбофилии

Сам процесс тромбообразования представляет собой образование сгустков крови в местах повреждения стенки сосудов. Во время образования тромба увеличивается активность кровяных клеток. Таким образом, обеспечивается сохранность и дальнейшая целостность сосуда, не допускается избыточная потеря крови в месте травмы. В случаях, когда тромбозы начинают образовываться хаотично и в большом количестве, можно говорить о начале патологического процесса. Однако, в таких случаях не всегда развивается тромбоэмболия и тромбоз, но риск формирования тромбов в различных частях кровеносной системы повышается.

Симптоматика

Тромбы могут стать причиной летального исхода, если оторвутся, то попадут в кровоток, ведущий к жизненно важным органам.

Появление тромба сопровождается следующими симптомами:

• дыхание затруднено;
• стопы и голени немеют;
• при вдохе появляются боли в груди;
• учащенное сердцебиение и инфаркты в раннем возрасте;
• кашель с кровью;
• частые выкидыши;
• самый явный признак тромбофилии – боль в области образования тромба, отек.

Виды болезни

• врожденная;
• приобретенная.

Наследственная патология встречается в разных отклонениях. Чаще всего встречается при:

• Дефиците антитромбина III, протеина S и C. Последние являются регуляторами скорости свертываемости крови. Их нехватка приводит к увеличенному тромбообразованию. Антитромбин III соединяется с тромбином. Этот процесс, в свою очередь, ведет к взаимной потере активности. Данный ингредиент является основным и важным в противосвертывающей системе.
• Молекулярные аномалии бесцветного белка, находящегося в плазме крови.
• Несколько видов гена V фактора. Появившийся дефект дает информацию о пятом факторе свертываемости крови. Его еще называют мутация Лейдена.
• Замена одного биологического строительного материала G20210A.
• Повышение уровня сложных белков.

Приобретенный вид тромбофилии возникает в результате:

• сопутствующих болезней;
• травм;
• приема лекарственных средств.

Врачи диагностируют еще несколько видов тромбофилии:

• Гематогенная. Самая опасная форма заболевания. Возникает при нарушении состава крови, негативных изменениях в системе свертывания, гемостаза тромбоцитов. Все это ведет к повторяющимся тромбозам разной локализации. Образование тромбов ведет к закупорке вен.

Гематогенная тромбофилия делится на два вида:

• первый связан с изменением клеточного состава крови и ее свойств;
• второй связан с изменением работы системы гемостаза.
• Гемодинамическая. Недуг, связанный с нарушением функционирования системы кровообращения.
• Тромбофилия сосудистая. Речь идет о таких заболеваниях, как атеросклероз, васкулит.

Болезнь при беременности

Как только произошло оплодотворение яйцеклетки, организм будущей мамы начинает претерпевать изменения. Это относится и к крови. Повышается ее свертываемость. Связано это с тем, что ни в коем случае не должно открыться кровотечение во время родов, при таком патологическом состоянии, как отслойка плаценты или при выкидыше.

Тромбофилия провоцирует высокий риск образования тромбов. Если еще к этому недугу добавляются физиологические изменения (одно из них — повышенная свертываемость крови), связанные с беременностью, то появляется большая опасность жизни женщины и плода.

Беременные часто страдают от такого вида заболевания, как гематогенный. Он имеет связь с антифосфолипидным синдромом. Стоит учитывать, что в этом случае течение заболевания непредсказуемо. Точной схемы лечения тоже нет.

Часто тромбофилия себя никак не проявляет. В период ожидания ребенка риск проявления заболевания увеличен в 6 раз.

На раннем сроке беременности, самым опасным последствием, может быть выкидыш. Тромбы могут появиться в тех сосудах, которые ведут к плаценте. Плод не получает в достаточном количестве кислорода и питательных веществ, что приводит к гипоксии и задержке развития.

Отсутствие поступления в организм ребенка необходимых веществ приводит к комплексу морфофункциональных нарушений, патологии развития, отслоению плаценты, выкидышу, преждевременным родам.

Заметить болезнь до десяти недельного срока беременности невозможно. Она себя никак не проявляет. Данных о ее воздействии на плод и само течение беременности на ранних сроках тоже не имеется. Редко проявляются негативные признаки недуга и во втором триместре.

Чаще всего риск возникновения осложнений начинает увеличиваться после тридцати недельного срока беременности. Опасность – отслойка плаценты.

Если болезнь не помешала выносить ребенка, то роды могут начаться преждевременно. Обычно на 35-37 неделе. Рождение ребенка на этом сроке является самым благоприятным исходом.

При посещении врача и диагностировании тромбофилии специалист должен рассказать будущей маме все о болезни. Сразу же назначается лечение.

Курс терапии включает в себя:

• медикаментозные препараты;
• специальную диету;
• физические упражнения.

Неукоснительное выполнение всех рекомендаций врача увеличивает шансы выносить и родить здорового ребенка.

Хотя, скорее всего, ребенок родится раньше времени, не стоит переживать. Современная медицина позволяет выходить малыша, рожденного и на более ранних сроках. Тромбофилия опасна при беременности, но она не является приговором для будущих мам.

Важно знать, что при диагнозе тромбофилия генетическая следует заранее планировать беременность. В этом случае риск появления осложнений становится меньше.

При обнаружении симптомов сразу же необходимо обратиться к врачу. Лучше предупредить заболевание, чем бороться с ним и его последствиями.

Диагностика болезни

• Первичный осмотр. Специалист определяет, где находится поврежденная область и каковы ее изменения. Пациент на приеме обычно жалуется на тянущие боли во время ходьбы, отеки и гипертермию в месте нахождения варикозного расширения вен. При помощи пальпации определяется болезненность участка.

После визуального осмотра и анамнеза флеболог назначает коагулограмму, общий анализ крови, тест на определение содержания Д-димера.

• Лабораторный анализ. Исследуются гены тромбоцитарных рецепторов, причины свертываемости крови, определяется, как проходит процесс растворения сгустков крови и тромбов.
• Проводится анализ генетических маркеров заболевания. Они являются ведущими при развитии врожденного вида недуга. Существует два вида полиморфизма: гетерозиготный и гомозиготный. Второй является более опасным. Он провоцирует появление осложнений и труден в лечении.

• Необходим анализ на генетические маркеры или нет решает специалист-флеболог. Его решение зависит от клинической картины заболевания и индивидуальных особенностей организма.

При следующих показателях пациент направляется на данную процедуру:

• в молодом возрасте диагностировали тромбоэмболические болезни;
• расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся нарушением кровотока и несостоятельностью клапанов;
• инфаркт и инсульт;
• наличие заболеваний сосудов и сердца у близких родственников;
• проблемы, вызванные беременностью, задержка развития плода, его гибель, фетоплацентарная недостаточность, отслойка плаценты и невынашивание беременности, на ранних сроках – выкидыш, токсикоз, тяжелая форма гестоза;
• использование оральных контрацептивов;
• рецидивирующая тромбоэмболия;
• лишний вес (ожирение).
• Инструментальная диагностика – эффективное средство для определения диагноза. Благодаря этому способу можно получить подробные данные о состоянии тромботических масс, клапанов, вен, просветов.
• Допплерография ультразвуковая. Определяет направление и скорость кровотока, исследуются разные участки сосудов. Этот способ не может дать ответ об анатомии и структуре вен.
• Ангиография нижних конечностей (ультразвуковая). Данный вид диагностики основан на способности тканей поглощать и отражать ультразвуковые волны. Этот метод является инвазивным. Процедура назначается только при серьезных показаниях. Контрастное вещество вводится в сосуд и благодаря устройству отслеживается его движение. Получается трехмерное изображение всех артерий и вен.
• Флебография – рентген с использованием вещества, содержащего йод.
• Флебосцинтиграфия – исследование с применением контрастного препарата. В этом случае, это радиоактивный изотоп с малым сроком полураспада.
• Компьютерная томография спиральная — новая технология диагностики. Создается объемная 3D-реконструкция. Она поможет определить расположение и состояние вен. Данное исследование незаменимо при экстренном определении тромбоэмболии.
• Магнитно-резонансная томография.

После того, как будет поставлен диагноз врач расскажет все о болезни, подскажет как себя вести и назначит лечение. В любом случае пациенту назначается рентген грудной клетки. Эта процедура проводится для того, чтобы избежать тромбоэмболию легочной артерии.

Лечение заболевания

Прописываются следующие лекарственные средства:

• для снижения свертывания крови – антикоагулянты;
• для профилактики тромбоэмболии – антиагреганты;
• лекарства для улучшения работы печени;
• для рассасывания новых тромбов – фибринолитические препараты;
• если существует риск возникновения отека мозга, назначаются глюкокортикоидные средства;
• фолиевая кислота.

Для предотвращения осложнений, особенно в период беременности, используются следующие профилактические мероприятия:

• самомассаж;
• лекарственные растения;
• электромагнитная терапия;
• лечебная физкультура;
• использование компрессионного белья, эластичных бинтов;
• занятия плаванием и правильное питание.

• Запрещено – поднимать тяжести и долгое время стоять на ногах.
• Упражнение, рекомендуемое при тромбофилии — ложитесь на спину, без резких движений поднимаете и опускаете ноги.
• Использование специальных медицинских пиявок тоже рекомендовано, как профилактическое мероприятие.
• При тромбофилии с дефицитом антикоагулянта и составляющих свертывания крови применяется струйное переливание большого количества свежей крови или замороженной плазмы.
• При таких болезнях, как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Мошкович для спасения жизни пациента необходимо срочное переливание крови.

Лечение заболевания во время беременности

• Медикаментозную терапию — использование антикоагулянтов, препаратов способных снизить свертываемость крови. Универсального лекарства нет и каждой женщине назначение выписывается индивидуально.
• Диету. Будущая мама должна включать в рацион продукты, снижающие свертываемость крови – сухофрукты, ягоды, морепродукты и имбирь.
• Режим. Рекомендована медленная ходьба, плавание, лечебная физкультура. Обязательно ношение компрессионного белья. Никакого поднятия тяжестей и долгого стояния на ногах.

Беременная постоянно находится под наблюдением врача. Существуют показания для немедленной госпитализации будущей мамы:

• тромбоз церебральных вен – лечение в акушерско-гинекологическом стационаре;
• варикозное расширение вен – направление в хирургический стационар (часто приходится решать вопрос о прерывании беременности);
• неопределенное венозное осложнение – назначение в отделение нейрохирургии.

Народные средства

Большое количество народных рецептов помогут справиться с заболеванием тромбофилия. Средства, снижающие свертываемость крови:

• Софора японская (настойка). Берется 100 г семян растения. Они заливаются хорошей водкой (500 г) и настаиваются 2 недели. Обязательно в темном месте. Принимается 3 раза в день до еды. В четверти стакана воды разводится 10 капель настоя.
• Хорошие рекомендации получил виноградный сок. Он снижает активность тромбоцитов, если употреблять его ежедневно.
• Малина. Настои и отвары, варенье и компоты из ягод, листьев растения являются отличным профилактическим и лечебным средством.
• Лабазник (настой). Две чайные ложки травы заливаются стаканом кипятка. Отвар процеживается. Употреблять третью часть стакана до еды.
• Чеснок – одно из уникальных растений, которое способно разжижать кровь. Вот поэтому рекомендуют съедать по 2-3 зубка в день.
• Сбор. В него входит по 20 г зверобоя и череды; по 10 г корня солодки голой, семян кориандра, ромашки, сушеницы топяной, льнянки, донника. Все смешивается, заливается 0,5 л кипятка. Отвар настаивается 2 часа. Процеживается. Употребляется по 2 раза в день через час после еды. Суточная норма – 20 мл.

Категорически запрещено использовать растения, вызывающих свертывание крови – крапива, водяной перец.

Перед использованием рецептов народной медицины обязательна консультация врача. Многие средства имеют противопоказания.

Правильное питание при болезни

• сала, жирного мяса и наваристых бульонов;
• шоколада и цельного молока;
• сельдерея, петрушки, шпината и бобовых;
• говяжьей печени и твердого сыра;
• придется забыть о кофе, а зеленый чай можно, но в небольшом количестве;
• жирных и острых блюд.

Рекомендованы к употреблению в пищу продукты, которые снижают свертываемость крови. Речь идет о следующих:

• клюкве и калине, бруснике и черноплодной рябине;
• морепродуктах и морской капусте;
• сухофруктах (финиках, инжире, кураге, черносливе и изюме);
• имбире;
• злаковых кашах (перловой, ячневой, овсяной, гречневой);
• красных соках и морсах.

Причины и факторы возникновения риска

• наследственный фактор;
• болезни крови (варикозное расширение вен нижних конечностей, атеросклероз и эритремия, артериальная гипертензия).

Косвенное влияние на развитие патологии оказывают недуги, связанные с двигательной активностью (болезнь Шляттера). Кроме нее следует вести разговор о злокачественных заболеваниях, аутоиммунных болезнях (системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром). Поликистоз почек тоже увеличивает риск появления недуга.

К причинам развития тромбофилии следует отнести:

• инфекции;
• перенесенные инсульты или инфаркты;
• хирургическое вмешательство;
• использование внутривенных катетеров;
• болезнь печени и ожирение;
• беременность;
• периферические (в конечностях) или генерализованные отеки (по всему телу);
• употребление лекарственных препаратов (преднизолона, оральных контрацептивов).

Профилактика осложнений болезни

Для того, чтобы тромбофилия не спровоцировала появление осложнений, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Измените свой образ жизни. Больше двигайтесь, меньше сидите. Укрепить здоровье поможет умеренная активность, простые физические упражнения, лечебная физкультура.
• Правильное питание. Откажитесь от жирных, копченых продуктов, полуфабрикатов.
• Постарайтесь ограничить употребление мяса.
• Соблюдайте питьевой режим – в сутки пейте не менее 1,5 л чистой воды.
• Не забывайте посещать врача. Профилактические осмотры помогут заметить первые признаки заболевания.
• Постарайтесь избегать факторов, которые провоцируют развитие заболевания (охлаждение, ожирение, большие физические нагрузки).

Что такое тромбоэмболия? Чем опасна?

Новости 27.01.2020

Тромбоэмболия — острая закупорка жизненно важных кровеносных сосудов тромбом, попавшим в циркулирующую кровь. Последствием такого процесса может быть тромбоз глубоких вен, ишемический инсульт, инфаркт миокарда, и другие, не менее серьезные нарушения. А при беременности тромбообразование может создать угрозу жизни как матери, так и плода. 

Почему образуются тромбы?

Процесс тромбообразования запускается вследствие замедления кровотока в венах нижних конечностей, повреждения и нарушения функции сосудистой стенки, а также при повышенной способности крови к свертыванию, то есть тромбофилии.

— Наследственная предрасположенность играет важную роль в развитии тромбофилии. Изменения в структуре генов свертывающей системы крови, ответственных за поддержание постоянства уровня её текучести, могут повышать риск тромбообразования в десятки раз.

— Другим важным фактором, предрасполагающим к тромбофилии, является повышенный уровень гомоцистеина – промежуточного продукта метаболизма фолиевой кислоты (витамина B9).

Вследствие нарушений в генах метаболизма фолиевой кислоты, преобладания в пище мяса или других причин, гомоцистеин накапливается в плазме крови и оказывает токсическое действие на стенку сосуда, приводя к повышению свертываемости и тромбообразованию.

• Проведение генетического анализа генов свертывающей системы крови и оценка уровня гомоцистеина в плазме рекомендованы при:
• • массивных хирургических вмешательствах;
• • длительной иммобилизации после оперативного вмешательства;
• • курении;
• • повышенной массе тела;
• • сердечно-сосудистых заболеваниях (варикозном расширении вен нижних конечностей,
• гипертонической болезни, мерцательной аритмии, атеросклерозе и др.);
• • онкологических заболеваниях;
• • при приеме комбинированных оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии.
• Также обязательна консультация со специалистом при:
• * тромбозах у родственников (инфаркты, ишемические инсульты, тромбоэмболии);
• * единичном тромбозе до 50 лет или множественных тромбозах;
• * планировании беременности;
• * осложненном акушерском анамнезе.

Данные, полученные в результате проведения комплексного молекулярно-генетического анализа генов свертывающей системы крови и оценки уровня гомоцистеина, позволят оценить риск развития различных заболеваний. Зная о наследственной предрасположенности, становится возможным вовремя принять меры по профилактике заболеваний, а, следовательно, и снизить вероятность развития осложнений.

#Онкология #Генетика

Современная технология:

• Забор анализа за 10 минут
• Высокая точность исследования
• Соответствие требованиям Госуслуг и Роспотребнадзора

Записаться

Анализ полиморфизмов в генах F2, F5, F7, F13, FGB, PAI-1, ITGA2, ITGB3 (риск развития тромбофилии) и MTHFR, MTRR, MTR (нарушения метаболизма фолатов)

Комплексное генетическое исследование риска развития тромбофилии и нарушения фолатного цикла. Наличие генетической предрасположенности к тромбофилии сопряжено с повышенным риском развития осложнений беременности: привычное невынашивание, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, поздний токсикоз.

Полиморфизмы генов F2, F5, F7, F13, FGB, PAI-1, ITGA2, ITGB3 и MTHFR, MTRR, MTR также могут являться причиной развития венозных тромбозов.

• Тромбофилия
• Тромбозы — наиболее частое проявление тромбофилии
• Ген F2
• Ген F5

Тромбофилия — патологическое изменение в свёртывающей системе крови, приводящие к образованию кровяных сгустков.  Тромбофилия может быть наследственной и приобретённой.

Приобретённые тромбофилии могут возникнуть во время беременности или при ожирении. Появление тромбофилий может быть обусловлено внешними причинами: хирургическими операциями, использованием гормональных контрацептивов, антифосфолипидным синдромом, повышением уровня гомоцистеина, курением или долгим периодом неподвижности.

При наследственных тромбофилиях происходят изменения в генах, ответственных за поддержание гемостаза.  Наиболее частыми из известных генетических факторов, предрасполагающих к тромбозам, являются полиморфизмы в генах факторов свёртывания крови F2 (c.*97G>A) и F5 (c.

1601G>A), и полиморфизмы в генах фолатного цикла (метилентетрагидрофолат-редуктаза, MTHFR; метионин-синтаза редуктаза, MTRR; метионин-синтаза, MTR). Полиморфизмы в генах факторов F2 и F5 вносят больший вклад в риск развития тромбофилий и имеют самостоятельное клиническое значение.

Одновременное выявление нескольких генетических факторов предрасположенности к тромбофилическим состояниям значительно увеличивает риск развития тромбозов. При тромбозах в сосудах образуются тромбы, которые блокируют кровоток.

 Она может приводить к развитию артериальных и венозных тромбозов, которые в свою очередь зачастую являются причиной инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, инсульта, тромбоэмболии лёгочной артерии и др. Повышенная склонность к тромбообразованию — наиболее частое проявление тромбофилии. Ген F2 кодирует аминокислотную последовательность белка протромбина.

Протромбин или коагуляционный фактор II является одним из главных компонентов свёртывающей системы крови. В результате его ферментативного расщепления образуется тромбин. Данная реакция является первой стадией образования кровяного сгустка.

Полиморфизм гена F2 (20210 G-> A) обусловлен заменой нуклеотидного основания гуанина (G) на аденин (A) в позиции 20210 гена, приводит в случае варианта А к повышенной экспрессии гена. Избыточная продукция протромбина является фактором риска инфаркта миокарда, различных тромбозов, в том числе тромбоэмболии лёгочной артерии, часто имеющей смертельный исход.

Неблагоприятный вариант полиморфизма (А) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Это означает, что повышенный риск тромбофилии имеет место даже при гетерозиготной форме полиморфизма. Ген F5 кодирует аминокислотную последовательность белка — коагуляционного фактора V (фактор Лейдена). Функция коагуляционного фактора V заключается в активизации реакции образования тромбина из протромбина.

Полиморфизм (1691 G-> A (R506Q)) гена F5 обусловлен заменой нуклеотидного основания гуанина (G) на аденин (A) в положении 1691, что приводит к аминокислотной замене аргинина на глутамин в позиции 506. Замена аминокислоты придаёт устойчивость активной форме фактора Лейдена к расщепляющему действию регулирующего фермента, что приводит к гиперкоагуляции (повышенной свёртываемости) крови.

Носители варианта А обладают повышенной склонностью к развитию сосудистых тромбозов, являющихся фактором риска венозных и артериальных тромбоэмболий, инфаркта миокарда и инсульта. Наличие данного варианта полиморфизма несёт серьёзную опасность для беременных, повышает вероятность развития целого ряда осложнений беременности: выкидыша на ранних сроках, отставания развития плода, позднего токсикоза, фетоплацентарной недостаточности и др.

Ген F7 Ген F7 кодирует коагуляционный фактор, который участвует в образовании кровяного сгустка. Вариант 353Gln (10976A) приводит к понижению производительности (экспрессии) гена фактора VII и является защитным фактором в развитии тромбозов и инфаркта миокарда. При исследовании пациентов со стенозом коронарных артерий и инфарктом миокарда обнаружено, что наличие мутации 10976A приводит к понижению уровня фактора VII в крови на 30% и 2-х кратному понижению риска инфаркта миокарда даже при наличии заметного коронарного атеросклероза. В группе пациентов, не имевших инфаркта миокарда, наблюдалась повышенная встречаемость гетеро- и гомозиготных генотипов 10976A, соответственно G/A и G/G.

1. Ген F13 
2. PAI-1
3. Ген ITGB3
4. Ген ITGА2
5. Ген FGB
6. Нарушения фолатного цикла

Ген F13 кодирует фактор XIII. Это фибринстабилизирующий фактор, или фибриназа участвует в образовании нерастворимого фибрина, представляющего собой основу кровяного сгустка, или тромба. Тромбы, образовавшиеся в присутствии фибриназы, очень медленно подвергаются лизису. Повышение активности фактора XIII сопровождается увеличением адгезивности и агрегации кровяных пластинок. У больных с тромбоэмболическими осложнениями активность фибриназы повышена. Мутация 134Leu наблюдается у 51% женщин с привычным невынашиванием беременности. Риск привычного невынашивания беременности еще выше у лиц — носителей мутации 134Leu в сочетании с мутацией 5G/4G в гене PAI-1. Ген РАI1 кодирует ингибитор активатора плазминогена — I типа SERPINE1. РАI1 является компонентом противосвёртывающей системы крови. Мутации 5G/4G и 4G/4G приводит к его сверхпродукции. В результате увеличивается риск тромбозов. Гомозиготная мутация 4G/4G является фактором риска для развития тромбозов, в том числе тромбозом портальной вены и тромбозом внутренних органов, и инфаркта миокарда, семейной предрасположенности к ИБС. Также приводит к таким осложнениям беременности, как тяжёлый гестоз (у носительниц генотипа 5G/4G риск увеличивается в 2 раза, а у женщин с генотипом 4G/4G в 4 раза), остановки развития на малых сроках, внутриутробная гибель плода, гипотрофия и задержка внутриутробного развития, хроническая внутриутробная гипоксия плода, преждевременное созревание плаценты. Назначение специальной профилактики во время беременности: низкодозированная ацетилсалициловая кислота и малые дозы препаратов гепарина позволяет практически полностью устранить риск осложнений беременности у женщин с генотипами 5G/4G и 4G/4G. Ген ITGB3 кодирует аминокислотную последовательность белковой молекулы тромбоцитарного рецептора фибриногена. Данный рецептор обеспечивает взаимодействие тромбоцитов с фибриногеном плазмы крови, в результате чего происходит агрегация тромбоцитов и образование тромба. Ген ITGA2 кодирует аминокислотную последовательность a2-субъединицы интегринов — специализированных рецепторов тромбоцитов, за счёт которых происходит взаимодействие тромбоцитов с тканевыми белками, обнажаемыми при повреждении стенки сосудов. Благодаря интегринам тромбоциты образуют монослой в области повреждённых тканей, что является необходимым условием включения последующих звеньев свёртывающей системы крови, предохраняющей организм от кровопотери. Ген FGB кодирует аминокислотную последовательность бета-цепи фибриногена. Фибриноген занимает одно из главных мест в свёртывающей системе крови. Из фибриногена образуется фибрин — основной компонент кровяного сгустка. Ген MTHFR Ген MTHFR кодирует аминокислотную последовательность фермента метаболизма гомоцистеина. Гомоцистеин — продукт метаболизма метионина — одной из 8 незаменимых аминокислот организма. Он обладает выраженным токсическим действием на клетку. Циркулируя в крови, гомоцистеин повреждает сосуды, тем самым повышая свёртываемость крови и образование микротромбов в сосудах. Снижение активности метилентетрагидрофолатредуктазы — одна из важных причин накопления гомоцистеина в крови. Дефицит МТГФР приводит к снижению метилирования ДНК, что приводит к активации многих клеточных генов, в том числе онкогенов. В случае сниженной активности МТГФР во время беременности усиливается влияние тератогенных и мутагенных факторов внешней среды. Известно около десяти вариантов гена MTHFR, влияющих на функцию фермента. Наиболее изучен полиморфизм 677 C->T (A223V). Полиморфизм 677 C->T (A223V) связан с заменой в позиции 677 нуклеотида цитозина (С) на тимин (Т). Это приводит к замене аминокислотного остатка аланина на валин в позиции 223, относящейся к участку молекулы фермента, ответственному за связывание фолиевой кислоты. У лиц, гомозиготных по данному варианту (генотип Т/Т) фермент МТГФР проявляет чувствительность к температуре и теряет свою активность примерно на 65%. Вариант Т связан с четырьмя группами многофакторных заболеваний: сердечно-сосудистыми, дефектами развития плода, колоректальной аденомой и раком молочной железы и яичников. У женщин с генотипом Т/Т во время беременности, дефицит фолиевой кислоты может приводить к дефектам развития плода, в том числе, незаращению нервной трубки. У носителей этого генотипа высок риск развития побочных эффектов при приёме некоторых лекарственных препаратов, используемых в раковой химиотерапии, например, метотрексата. Неблагоприятное воздействие варианта Т полиморфизма сильно зависит от внешних факторов — низкого содержания в пище фолатов, курения, приема алкоголя. Сочетание генотипа Т/Т и папилломавирусной инфекции увеличивает риск цервикальной дисплазии. Назначение фолиевой кислоты может значительно снизить риск последствий данного варианта полиморфизма.

Ген MTRR

Ген MTRR кодирует цитоплазматический фермент метионин-синтаза-редуктазу (МСР). Фермент играет важную роль в синтезе белка и участвует в большом количестве биохимических реакций, связанных с переносом метильной группы. Одной из функций МСР является обратное превращение гомоцистеина в метионин.

Ген MTR

Ген MTR кодирует цитоплазматический фермент метионин-синтазу (альтернативное название — 5-метилтетрагидрофолат-гомоцистеин S-метилтрансфераза). Катализирует повторное метилирование гомоцистеина с образованием метионина, в качестве кофактора выступает кобаламин (предшественник витамина В12).

Показания:

• женщинам с первым эпизодом ВТЭ, возникшим во время беременности, в послеродовом периоде, или во время приёма оральных контрацептивов;
• женщинам с необъяснимой внутриутробной гибелью плода во время второго или третьего триместра беременности;
• женщинам с первым эпизодом ВТЭ, получающим заместительную гормональную терапию;
• пациентам, имеющим в анамнезе повторные случаи венозных тромбоэмболий (ВТЭ);
• пациентам с первым эпизодом ВТЭ в возрасте до 50 лет;
• пациентам с первым эпизодом ВТЭ при отсутствии средовых факторов риска в любом возрасте;
• пациентам с первым эпизодом ВТЭ необычной анатомической локализации (мозговых, брыжеечных, печеночных вен, портальной вены и т.д.);
• пациентам с первым эпизодом ВТЭ в любом возрасте, имеющих родственников первой степени родства (родители, дети, сибсы) с тромбозами до 50 лет.

Подготовка Генетическое обследование не требует специальной подготовки. Рекомендуется взятие крови не ранее чем через 4 часа после последнего приёма пищи. Перед диагностикой не рекомендуется подвергать себя стрессовым ситуациям, принимать спиртные напитки и курить. Рацион и приём лекарственных препаратов не влияет на результат исследования.

Интерпретация результатов

Для интерпретации результатов генетического тестирования требуется консультация врача-генетика.

Вопросы и ответы

Диагностика ТЭЛА

 Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения.

При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев.

При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии.

При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях.

Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен.

При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса.

Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца.

У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны.

Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев.

Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца.

На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА.

Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований.

Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

«Внутрисосудистое свертывание крови при COVID-19 определяет весь ход болезни»

Сегодня известно, что при COVID-19, в первую очередь, страдает свертывающая система крови. Вот почему у всех умерших от осложнений новой коронавирусной инфекции находят большое количество тромбов.

Как это объяснить? Почему это заметили не сразу? Каким образом и почему это происходит? Можно ли предотвратить развитие такого осложнения? Об этом – наш разговор с А.Д.

Макацария, академиком РАН, одним из крупнейших в мире специалистов по изучению нарушений свертываемости крови, создателем Школы клинической гемостазиологии, заведующим кафедрой Сеченовского университета.

Александр Давидович и его ученики активно сотрудничают с университетом Сорбонны, Венским, Римским, Миланским и Тель-Авивским университетами, Технион в Хайфе. Под его руководителем защищено 150 кандидатских и докторских диссертаций. Автор более 1200 научных трудов, в том числе 40 монографий.

– Александр Давидович, в последнее время во всем мире появляется всё больше сообщений о том, что при COVID-19 страдает свертывающая система крови. Так ли это, и если да, то чем вы объясняете этот феномен?

– Безусловно, это так. Более того, хочу сказать, что практически нет такой инфекции (вирусной или, тем более, бактериальной), которая бы не влияла на свертывание крови.

Доказательство тому – учение о сепсисе и септическом шоке как универсальной модели ДВС-синдрома – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Степень тяжести тромботических нарушений зависит от особенностей возбудителя и организма-хозяина (иммунная система, система гемостаза, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).

– Но ведь не у всех пациентов развивается сепсис и септический шок?

– Конечно, не у всех. Поэтому очень актуальным и далеко не изученным в настоящее время является механизм патогенеза осложнений, вызванных коронавирусной инфекцией.

Во многом это обусловлено особенностями вируса, а также особенностями организма человека, начиная от количества и качества рецепторов, представленных у человека и их способностью связываться с этим вирусом.

Безусловно, на исходы заболевания огромное влияние оказывает коморбидность, то есть наличие сопутствующих хронических заболеваний у пациента.

– Почему, по вашему мнению, эта особенность течения болезни проявилась не сразу?

— Я считаю, что все это проявилось сразу, но не было адекватно оценено врачами изначально: еще не было такого количества вскрытий и широкого тестирования на гемостазиологические маркеры. Надо сказать, мы занимаемся изучением этой проблемы довольно давно, практически с самого начала эпидемии.

Еще в самом начале апреля мы опубликовали работу, основанную на первых наблюдениях наших китайских коллег. Работа называлась «COVID-19 и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови».

Она имела чрезвычайно широкий резонанс, поскольку уже тогда врачи начали понимать роль свертывающей системы крови в инфекционном процессе.

– Каков механизм тромбообразования при covid-19 и отличается ли он от этого процесса при других патологиях?

– Это очень непростой вопрос. На сегодняшний день однозначно можно утверждать – при этом вирусе с самого начала имеет место активация гемостаза, внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование в сосудах мелкого калибра жизненно важных органов.

При этом повреждаются не только легкие, а блокада микроциркуляции и ее необратимый характер определяют исход заболевания. Позднее начало антикоагулянтной терапии является неблагоприятным фактором.

Причем этот процесс внутрисосудистого свертывания в капиллярах легкого играет важную роль в развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о котором все говорят. Но далеко не все с самого начала уловили связь между внутрисосудистым свертыванием крови и ОРДС.

В западной литературе даже появился термин «легочная интраваскулярная коагуляция». Практически во всех случаях имеет место активация системного воспалительного ответа. Это общебиологическая реакция, которая особенно проявляется в ответ на инфекцию, вирусные возбудители. Международные организации признали, что коронавирусная инфекция – это сепсис.

С другой стороны, международная организация по тромбозу и гемостазу в абсолютном числе случаев признала наличие ДВС-синдрома у тяжелых больных с COVID-19 . Сочетание сепсиса и коагулопатии – это септический шок. Еще китайские коллеги указывали, что в 92% случаев больные умирают от септического шока.

Конечно, нельзя отрицать, что наряду с вирусом причиной септического шока может быть присоединение вторичной бактериальной инфекции.

У больных COVID-19 и нарушениями в системе гемостаза, как правило, имеет место гиперферритинемия, которая возникает при критических состояниях как реактант острой фазы воспаления и характеризуется цитокиновым штормом вследствие гиперактивации макрофагов и моноцитов.

Вследствие этого вырабатывается большое количество ферритина – сложного белкового комплекса, выполняющего роль основного внутриклеточного депо железа у человека и животных. В данном случае это всегда белок острой фазы, маркер тяжелого воспаления, а вовсе не показатель перегрузки железом, как можно подумать на первый взгляд.

Таким образом, цитокиновый и тромботический шторм усугубляют состояние больного и определяют степень тяжести. Но есть и особенности.

Возможно, при COVID-19 в первую очередь повреждается фибринолиз – часть системы гемостаза, которая обеспечивает процесс разрушения уже сформированных кровяных сгустков, тем самым, выполняя защитную функцию предотвращения закупорки кровеносных сосудов фибриновыми сгустками.

Отсюда синдром фибринирования при меньшей частоте геморрагических осложнений. И отсюда же открывается перспектива применения тромболитиков, о чем сейчас так много говорят и пишут. А впервые предложили такую схему наши американские коллеги.

– А ведь есть немало людей с нарушениями свертываемости крови. Сейчас, во время эпидемии, для них настали трудные времена.

– Это так.

В нашей популяции есть люди не только с явными, но и со скрытыми нарушениями гемостаза, предрасполагающими к тромбозам – генетические тромбофилии, антифосфолипидный синдром и ряд других заболеваний, сопровождающихся избыточной активацией системы гемостаза; а также люди с высокой готовностью к супервоспалительному ответу (врожденные факторы и ряд ревматологических и иммунных заболеваний). Им сейчас важно контролировать своё состояние, а врачам не забывать об этом.

И, наконец, COVID-19 – это тромбовоспаление. Это, по сути, вирус-опосредованная модель NET-оза, которая характеризует тесную взаимосвязь таких биологических процессов, как воспаление и тромбообразование.

Нейтрофилы и выделяемые ими внеклеточные ловушки нейтрофилов (NET) играют огромную роль в развитии так называемых иммунотромбозов.

Это одно из приоритетных научных направлений сегодня , которое мы сейчас вместе с учениками и в том числе зарубежными коллегами также разрабатываем.

Вообще надо сказать, что открытие NET расширило горизонты в понимании биологии нейтрофилов и роли этих клеток в организме. Использование организмом хозяина хроматина в сочетании с внутриклеточными белками в качестве естественного противомикробного агента имеет древнюю историю и меняет наше представление о хроматине как только о носителе генетической информации.

Благодаря избыточному и неконтролируемому формированию NET, нейтрофилы могут способствовать развитию патологического венозного и артериального тромбоза, или «иммунотромбоза», а также играют важную роль в процессах атеротромбоза и атеросклероза. Высвобождение NET является, как выяснилось, одной из причин тромбообразования при таких состояниях, как сепсис и рак.

Наличие NET при этих заболеваниях и состояниях дает возможность использовать их или отдельные компоненты в качестве потенциальных биомаркеров. NET и их компоненты могут быть привлекательны в качестве терапевтических мишеней. Дальнейшие исследования нейтрофилов и NET необходимы для разработки новых подходов к диагностике и лечению воспалительных и тромботических состояний.

– Размышляя о высокой летальности у пациентов, которым пришлось применить ИВЛ, вы констатируете, что мы, возможно, пошли не тем путем. А какой путь может оказаться более верным?

– Да, я имел в виду, что при оценке вентиляционно-перфузионных нарушений при COVID-19 превалируют перфузионные нарушения, нарушения микроциркуляции, а это значит, что главная терапевтическая мишень – восстановление нормальной перфузии тканей, то есть противотромботическая терапия, а возможно, даже и фибринолитическая. Механическая вентиляция не может решить вопрос перфузионных нарушений.

– Видите ли вы, что в связи с эпидемией стали более частыми проблемы тромбообразования в акушерско-гинекологической практике?

– Случилось так, что во многом и благодаря нашим стараниям (лекциям и публикациям), большинство акушеров сегодня осведомлены о том, что беременность – это состояние так называемой физиологической гиперкоагуляции, и этим пациенткам нередко назначаются антикоагулянты во время беременности. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования для вынесения суждения о частоте тромбозов у беременных с COVID-19.

Вообще надо сказать, что большинство осложнений беременности либо обусловлены, либо сочетаются с высоким тромбогенным потенциалом.

Генетические факторы свертывания крови, особенно антифосфолипидный синдром, являются факторами риска огромного количества осложнений беременности – это и внутриутробные гибели плода, и неудачи ЭКО, и задержка внутриутробного развития плода, и преждевременная отслойка плаценты, что приводит к тяжелым тромбогеморрагическим осложнениям, это, наконец, тромбозы и тромбоэмболии. Поэтому, конечно, можно ожидать, что в условиях COVID-19 эти осложнения могут представлять собой еще большую опасность. Ведь вирус может быть фактором, активирующим факторы свертываемости крови. Конечно, тут нужны обобщающие исследования, но уже сейчас наши отдельные наблюдения говорят о том, что риск таких осложнений возрастает.

– Являются ли, на ваш взгляд, одним из проявлений этой проблемы случаи тяжелого течения covid-19 в педиатрии (состояния, похожие на синдром Кавасаки)?

– Глава ВОЗ Тедрос Аданом Гебрейесус призвал врачей всех стран обратить особое внимание на сообщения о том, что у некоторых детей, заразившихся коронавирусом, проявляются симптомы, схожие с еще одним заболеванием — синдромом Кавасаки (мультисистемным воспалительным синдромом). Действительно, в сообщениях из Европы и Северной Америки говорилось, что некоторое число детей поступало в отделения интенсивной терапии с мультисистемным воспалительным состоянием, с некоторыми симптомами, похожими на синдром Кавасаки и синдром токсического шока.

Синдром Кавасаки был впервые описан в 1967 году японским педиатром по имени Томисаку Кавасаки. Он обычно поражает детей до пяти лет.

При этом синдроме у пациента начинается воспаление кровеносных сосудов (васкулит) и лихорадка.

Болезнь Кавасаки имеет четко выраженный набор симптомов, включая постоянно высокую температуру, покраснение глаз и области вокруг рта, сыпь на теле и покраснение и отек ног и рук.

13 мая нынешнего года в авторитетном медицинском издании The Lancet было опубликовано исследование итальянских врачей, которые сообщили, что в провинции Бергамо, одной из наиболее пострадавших от эпидемии коронавируса, была зафиксирована вспышка синдрома Кавасаки или схожего с ним синдрома.

Важно, что в большинстве случаев дети также имели положительный результат теста на антитела к КОВИД-19, предполагая, что синдром последовал за вирусной инфекцией.

Болезнь Кавасаки имеет тенденцию проявляться в группах генетически похожих детей и может выглядеть немного по-разному в зависимости от генетики, лежащей в основе группы. Это говорит о том, что различные триггеры могут вызывать воспалительную реакцию у детей с определенной генетической предрасположенностью.

Вполне возможно, что атипичная пневмония SARS-COV-2, вызванная вирусом COVID-19, является одним из таких триггеров. Это важный вопрос, требующий пристального изучения.

– Александр Давидович, как вы думаете, почему у всех COVID-19 проявляется по-разному?

– Тут очень важна проблема факторов риска. Всё дело в том, что, помимо видимых болезней типа сахарного диабета или гипертонии, существуют болезни невидимые, о которых мы зачастую даже не подозреваем. В последние годы большое распространение получило учение о генетической тромбофилии.

Во всем мире это примерно до 20 процентов людей, которые являются носителями той или иной формы генетической тромбофилии. С этим можно жить сто лет, но если возникает инфекция, травма, делается операция – больной может погибнуть от тромбоэмболии, даже если операция выполнена на высочайшем техническом уровне.

Причиной тому – скрытая генетическая тромбофилия – мутация, которая делает её носителя подверженным высокому риску тромбообразования.

Одна из форм тромбофилии – так называемая гипергомоцистеинемия, которая может быть как приобретенной так и генетически обусловленной, также может быть важным фактором тромбозов, инфарктов, инсультов. А сейчас есть данные о том, что гипергомоцистеинемия усугубляется и при SARS-CoV2 инфекции.

Соответственно, в группу риска входят все те, у кого повышен уровень гомоцистеина в крови , но человек может не знать об этом. Поэтому мы сейчас начали масштабное исследование по выявлению этих групп риска, выделению различных форм тромбофилии у больных с COVID-19.

Наша цель – узнать, входят ли эти люди в группы риска по развитию тяжелых осложнений новой коронавирусной инфекции.

Высокая контагиозность вируса и большое количество заболевших поневоле «позволяет» вирусу выявить людей с изначальной явной или скрытой предрасположенностью к тромбозам.

Это пациенты не только с генетической тромбофилией или антифосфолипидным синдромом, но и с сахарным диабетом, ожирением, ревматическими болезнями и другими патологическими состояниями, ассоциированными с повышенным свертыванием и/или воспалением.

– Какие методы профилактики и лечения covid-19 вы считаете перспективными?

– Помимо уже названных, это противовирусная терапия, терапия специфическими иммуноглобулинами, противотромботическая терапия и лечение, направленное на снижение воспаления (так называемые антицитокиновые препараты).

Многое нам предстоит ещё понять об этом новом для нас заболевании, но постепенно мы движемся в сторону лучшего объяснения многих его механизмов.

Вы знаете, я всегда много работал, но, пожалуй, никогда ещё я не был так занят исследовательской и практической работой, как сейчас. Уверен, что она даст свои важные результаты.

Беседу вела Наталия Лескова.

Ссылка на публикацию: medbook.ru