МРТ – одно из первых исследований, которое лечащий врач назначает пациенту при подозрении на психическое расстройство. Причина этого в том, что МР-сканирование позволяет исключить органические причины изменений в головном мозге, вызванные черепно-мозговыми травмами, энцефалитом, опухолью мозга, сосудистыми заболеваниями, эпилепсией и др. МРТ дает лечащему врачу возможность определить структурные изменения в головном мозге, свойственные для клинической картины каждого отдельного заболевания, в том числе психического характера.
Метод МРТ позволяет распознавать структурные морфологические изменения в мозге больного на ранних стадиях с большей точностью, чем другие методы лучевой диагностики.
Но стоит помнить, что при психическом расстройстве, как и при любом другом заболевании, врач назначает пациенту совокупность разных диагностических методов, ведь только в данном случае обеспечивается правильная постановка диагноза.
В прошлых статьях мы уже подробно рассматривали МРТ при болезни Альцгеймера, Паркинсона и шизофрении. На этот раз сосредоточим свое внимание на Мрт при биполярном расстройстве, психопатии и депрессии.
Мрт при биполярном расстройстве
Пациенты, страдающие маниакально-депрессивным синдромом, переживают резкие смены двух кардинально противоположных состояний – приподнятого настроения, сопровождающегося чрезмерной активностью, и депрессии. Оба состояния несут ярко выраженную форму и могут повлечь за собой принятие необдуманных решений, угрожающих жизни пациента или окружающих людей. Диагностика биполярного расстройства основывается на психиатрических тестированиях, МРТ, сборе анамнеза и других видах обследования.
Возможность МРТ выявлять изменения в ГМ при биполярном расстройстве была доказана исследователями из Университета штата Айова.
Ученые обнаружили, что у пациентов с биполярным расстройством повышен МРТ-сигнал в белом веществе мозга и мозжечке, не свойственный людям со здоровой психической системой.
Это позволило ученым предположить, что ранняя МРТ-диагностика биполярного расстройства поможет пациентам избежать связанных с ним неприятных осложнений.
Мрт при психопатии
Синдрому психопатии свойственны различные изменения в поведении пациента, которые вне зависимости от вида патологии часто приводят к утрате общественных связей. Психопатия может быть астеничной, шизоидной, параноидной, истеричной, возбудимой и др.
Для пациентов с психопатией магнитно-резонансная томография дает возможность исключить или подтвердить предполагаемую локализацию поражения головного мозга и в некоторых случаях указать их причину.
Несмотря на то, что сегодняшний день не существует такого метода диагностики, который со стопроцентной точностью предсказал бы развитие психопатии в раннем возрасте, ученые продолжают исследовать головной мозг пациентов, страдающих психопатией.
Так, десять лет назад ученый-невролог Кент Киль оборудовал МР-аппаратом одну из исправительных колоний штата Нью-Мексико. Киль считал, что психопатия вызвана изменениями в участках коры ГМ, отвечающих за эмоции и самоконтроль.
Частично эксперимент ученого подтвердил его теорию, однако это лишь породило появление еще большего числа вопросов, связанных с психопатией, ответов на которых на данный момент нет.
Мрт при депрессии
Таким образом, лечащий врач направляет на МРТ пациента, испытывающего депрессию, для исключения органической патологии головного мозга. Если МР-исследование не выявит никаких структурных изменений, то врач-невролог назначит пациенту дальнейшее обследование. В большинстве случае диагностика депрессии ограничивается специальным психологическим тестированием пациента, его осмотром и различными другими видами исследований.
Серия статей на нашем сайте, посвященная психическим заболеваниям, дает понимание того, как важно пройти МРТ при психических расстройствах вовремя — в этой группе заболеваний МР-томография может стать первым, но не единственным методом исследования, способствующим точной постановке таких диагнозов, как биполярное расстройство, шизофрения, болезни Альцгеймера и Паркинсона.
Подводя итог, подчеркнем, что МРТ при различных психических расстройствах является ведущим диагностическим методом. МР-томография выявляет возможную причину психического расстройства (сосудистые, дегенеративные и др. заболевания головного мозга, а также опухолевые процессы) и позволяет клиницисту назначить для пациента наилучшую терапию.
«МРТ при шизофрении».
Терапия ТМС при депрессии: обзор и лечебные рекомендации — PsyAndNeuro.ru
Транскраниальная магнитная стимуляция – это применение компьютерных технологий и специального электромеханического оборудования для создания серии кратковременных магнитных импульсов высокой частоты (импульсная магнитная стимуляция), индуцирующих электрический ток в конкретных областях коры головного мозга. В медицине применяется метод воздействия на кортекс с помощью коротких магнитных импульсов (транскраниальная магнитная стимуляция, или ТМС). Метод, когда импульсы ТМС генерируются повторно, называется ритмическим ТМС или рТМС. Импульсы могут подаваться с высокой (10-20 Гц), либо с низкой (меньше или равной 1 Гц) частотой [1].
В терапии депрессии обычно используют высокочастотные импульсы в диапазоне от 10 Гц до 18 Гц [2,3]. Максимальная пиковая напряженность магнитного поля, достигаемая при каждом импульсе, составляет приблизительно 1,5 Тесла под катушкой (coil), что сопоставимо по силе магнитному полю, создаваемому в магнитно-резонансной томографии (МРТ) [4,5].
В отличие от магнитного поля МРТ (которое постоянно и заполняет большую часть помещения), магнитные поля ТМС являются фокальными и короткими [5]. В 2008 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США одобрило первое устройство ТМС в терапии большого депрессивного расстройства (БДР). Это устройство содержало железную катушку производства Neuronetics Inc. (Malvern, PA, USA).
В 2013 году FDA одобрило второе устройство (H-Coil), производства Brainsway (Иерусалим, Израиль). В 2015 году два дополнительных устройства были одобрены FDA: восьмиобразная катушка (figure eight coil) компании Magstim Company (Уэльс, Великобритания) и восьмиобразная катушка Tonica (Magventure).
Руководства по изготовлению продукции предоставляют технические сведения о каждой катушке и системе, данная информация выходит за рамки настоящего обзора
Методология проведения настоящего обзора литературы
Рецензируемая литература по ТМС-терапии была получена путем поиска в открытых базах данных, доступных на PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed). Дополнительные поиски проводились на сайте ClinicalTrials.gov (http: //www.clinicaltrials .gov /). В исследованиях использовались термины Brainsway, H-coil, рТМС, NeuroStar, Neuronetics, Magstim, Транскраниальная магнитная стимуляция Magventure, глубокая ТМС (deep TMS), депрессивное расстройство, депрессия, клинические испытания. Авторы рассмотрели более 100 рецензируемых публикаций, посвященных терапии ТМС при депрессии (см. Ссылки). Двадцать три ключевых исследования были оценены по их достоверности (см. Таблицу 1). В качестве основы для оценки достоверности использовались критерии уровня доказательности, опубликованные Оксфордским центром доказательной медицины (http://www.cebm.net/idex.aspx?0=5653) [29]. Эта методика использует данные на пяти основных уровнях, уделяя наибольшее внимание доказательствам, полученным в результате рандомизированных контролируемых исследований и предварительным систематическим обзорам [30]. Уровень 5, самый низкий уровень, включает в себя неубедительные доказательства или исследования на животных. Уровень 4 включает серии случаев. Уровень 3 включает систематические обзоры или контролируемые индивидуальные случаи. Уровень 2 включает систематические обзоры контролируемых испытаний. Уровень 1, самый высокий уровень доказательств, включает крупные, проспективные, положительные, рандомизированные контролируемые исследования. В дополнение к поиску в базе данных литературы запрашивалась информация о производителях продукции, в том числе о любых научных публикациях, прошедших независимую экспертизу. Также была рассмотрена информация в открытом доступе на веб-сайте производителей. Наконец, комитет запросил и рассмотрел досье медицинских технологий производителей (Medical Technology Dossiers). Этот подход аналогичен недавнему общему руководству по ТМС, опубликованному европейской группой экспертов [31]. В отличие от данного руководства, европейский обзор широко охватывает многие другие потенциальные клинические возможности по применению ТМС (например, боли, нарушения движения), не презентует и не ориентирован исключительно на использовании ТМС в лечении депрессии.
Опрос пользователей: общество клинического использования ТМС (The Clinical TMS Society) сделало обзор типичного практического использования ТМС терапии на своем ежегодном собрании в Торонто, Канада, 28 мая 2015 года.
Комитеты по клиническим стандартам и страхованию (The Clinical Standards and Insurance committees) сделали обзор при сотрудничестве с докторами Tarique Perera, Max Okasha, Michelle Cochran, и Kevin Kinback. В общей сложности 68 членов, представляющих более 75 терапевтических практик использования ТМС, работали на программном обеспечение PollEverywhere.
В исследовании принимали участие только полноправные члены, практикующие клиницисты, владеющие навыками использования ТМС и применяющих данную терапию в частной практике или амбулаторных клиниках. Несмотря на то, что общество клинического использования ТМС является международным, базировалось оно в основном в Северной Америке.
Во время опроса только 9 членов были не из Северной Америки (13% от общего числа). Практикующие врачи США, вероятно, находятся под сильным влиянием одобренных FDA испытаниях. Результаты были сведены в таблицу администраторами общества и доступны в качестве дополнительного материала.
Результаты: систематический обзор доказательной базы для ТМС-терапии (префронтальной, быстрой рТМС)
Многоцентровое рандомизированные контролируемые исследования (Multi–site randomized controlled trials (RCT))
Три крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследования включали совокупную выборку из 703 взрослых пациентов с большим депрессивным расстройством (БДР), которые не получили удовлетворительного клинического эффекта от приема 1-4 видов антидепрессантов.
[Европейское многоцентровое исследование не было включено в это резюме, поскольку ТМС использовалась как дополнительная терапия к медикаментозной, причем два вида терапии начинались в одно время, таким образов ТМС не использовалась в качестве основного лечения или монотерапии [32]] Два исследования были подвергнуты отраслевым регистрационным испытаниям (industrysponsored registration trials), которые привели к одобрению FDA NeuroStar TMS Therapy System в 2008 году [6] и устройства Brainsway Deep TMS в 2013 году [8]. Третье исследование было проведено Национальным институтом психического здоровья (NIMH), многоцентровое исследование, которое предоставило критические, независимые от промышленной индустрии, доказательства влияния ТМС на депрессию [7]. В исследовании NIMH также использовался плацебо-контроль (sham-controlled condition) [33], и основной результат был сосредоточен на клинически значимой конечной точки ремиссии [34]. Все три исследования были последовательными в своих доказательствах, они установили статистически и клинически значимую пользу терапии ТМС по сравнению с плацебо-контролем. Кроме того, в этих трех исследованиях была подтверждена безопасность Neuronetics TMS Therapy и Brainsway Deep TMS в соответствии с предыдущей научной литературой.
Исследование Neuronetics
Результаты первого рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования, опубликованные O’Reardon et al. (2007) включают данные, полученные по глобальной когорте по 23 участкам (20 в США, 2 в Австралии и 1 в Канаде) [6]. Пациенты отвечали критериям DSM IV для БДР, не получали антидепрессанты и демонстрировали умеренный уровень резистентности к лечению.
Исследование состояло из нескольких этапов: однонедельное ведение без лечения; четырех-шестинедельная рандомизированная контролируемая фаза лечения ежедневной монотерапией ТМС; четырех-шестинедельное исследование без плацебо-контроля у пациентов, не отвечающих на терапию во время рандомизированной фазы; и у тех, кто отвечает на терапию – трехнедельная фаза (taper phase), в ходе которой пациенты начинают терапию одним антидепрессантом без плацебо-контроля, а затем в течение шести месяцев наблюдаются на предмет стойкости эффекта ТМС-терапии. Параметры стимуляции: моторный порог 120% (MT), частота 10 Гц, продолжительность экспозиции 4 сек, интервал 26 сек и в общей сложности 75 подходов за сеанс, что составило в сумме 3000 импульсов в течение 37,5 мин. На начальном этапе контролируемого исследования пациенты, распределенные в группу, получающую активную ТМС-терапию продемонстрировали клинически значимое улучшение показателя первичного результата, базового уровня для изменения конечной точки в шкале оценки депрессии Монтгомери-Асберга (Montgomery– Asberg Depression Rating Scale) в течение четырех недель (MADRS, p = 0,06, стандартизованный размер эффекта (standardized effect size) = 0,39 ) по сравнению с пациентами, распределенными в плацебо-группу с фиктивной ТМС-терапией. Кроме того, анализ подвыборки пацентов с предшествующим неудовлетворительным ответом на медикаментозную терапию (n = 164) показал еще большее преимущество для ТМС в сравнении с фиктивной группой (=плацебо группой) (p
Биполярное аффективное расстройство (БАР)
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Биполярное аффективное расстройство: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.
Определение
Биполярное аффективное расстройство (БАР) характеризуется повторяющимися (по крайней мере, двумя) эпизодами мании или гипомании и эпизодами подавленного настроения (депрессии). Такие эпизоды называют аффективными. По данным зарубежных источников, распространенность этого заболевания в популяции составляет от 0,5 до 2,0%, в среднем около 1,0%.
По данным Минздрава России, распространенность БАР в нашей стране в последние годы составляет 0,009%.
Пациентам с БАР нередко ошибочно выставляются другие психиатрические диагнозы – так, среди больных с диагнозом «рекуррентное депрессивное расстройство» доля пациентов с БАР составляет 40,8%, а среди пациентов с диагнозом «приступообразная шизофрения, или шизоаффективное расстройство» – 40,3%.
Биполярное аффективное расстройство обычно проявляется в молодом возрасте (до 20-25 лет) и чаще встречается у женщин. БАР считается заболеванием с высоким уровнем смертности, в том числе вследствие суицида и сопутствующих соматических патологий. Риск завершенного суицида при БАР в 20-30 раз выше, чем в общей популяции, и составляет 20% на протяжении жизни.
Причины возникновения БАР
Причины возникновения БАР до конца не известны, основной теорией является генетическая. Кроме того, признается, что в развитии болезни, помимо генетической предрасположенности, играют роль биологические, психосоциальные факторы и влияние внешней среды.
Классификация БАР
С января 2022 года вступает всилу МКБ-11, согласно которой БАР предлагается разделять на:
- биполярное расстройство 1-го типа,
- биполярное расстройство 2-го типа.
Биполярное расстройство 1-го типа характеризуется тяжелой симптоматикой, а госпитализации чаще всего связаны с маниями. При 2-м типе симптомы легче, преобладают депрессивные состояния, которые и являются основной причиной госпитализации. 2-й тип биполярного расстройства, как правило, имеет хроническое течение и длительные аффективные эпизоды.
Классификации, принятые в РФ, выделяют альтернирующее, континуальное, быстроциклическое (включает ультрабыстроциклическое и ультра-ультрабыстроциклическое) течение биполярного расстройства. Для альтернирующего течения характерно наступление эпизода эутимии (нормального, спокойного состояния рассудка) после аффективной фазы.
В этот период пациент может критически оценивать перенесенный эпизод. При континуальном течении светлые промежутки эутимии отсутствуют, и происходит постоянная смена аффективных фаз. Существует риск перехода альтернирующего течения в континуальное (в случаях непрогнозируемого утяжеления болезни или при неправильном выборе лекарственного препарата).
Но даже при таком течении заболевания можно добиться установления длительных эутимных периодов.
Быстроциклическое течение БАР считается неблагоприятным вариантом, поскольку сопровождается минимум четырьмя аффективными эпизодами за один год. При ультрабыстроциклическом течении развивается 4 или более аффективных фаз за месяц. Ультра-ультрабыстроциклические циклы возникают в течение одного дня.
Симптомы БАР
Согласно МКБ 11 пересмотра, обязательными критериями мании являются повышенная активность и гипервозбудимость на протяжении недели (симптомы сохраняются бóльшую часть дня, практически ежедневно).
Пациент в эпизоде мании быстро говорит, мысли его скачут, настроение быстро меняется, он легко отвлекается, ведет себя импульсивно (например, принимает важные решения без адекватного планирования), мало спит, имеет повышенную самооценку.
Эмоциональное состояние человека в эпизоде мании может характеризоваться эйфорией, раздражительностью или чрезмерной откровенностью.
Пациент говорит так быстро, что его трудно прервать, при этом он с трудом удерживается в рамках одной темы. Повышенная самооценка приводит к тому, что больной пытается выполнить задания, выходящие за рамки его компетенции и умения. У человека с биполярным расстройством снижается потребность в продолжительном сне, поэтому он чувствует себя хорошо после 2-3 часов сна. Иногда эпизоды мании сопровождаются психотическими симптомами: бредом величия, бредом преследования, бредом отношения (идеи о наличии заговора против человека вследствие его особенностей или возможностей), бредом воздействия (когда человеку кажется, будто ему навязывают чужие мысли). Нечасто встречаются слуховые и/или зрительные галлюцинации, которые могут сопутствовать бреду преследования или отношения. 
Под гипоманией подразумевают стойкую повышенную возбудимость или раздражительность, которые отличаются от обычного состояния человека и очевидны для людей, хорошо его знающих. Наблюдается быстрая смена настроения и излишняя активность. Однако при гипомании симптомы не настолько выражены, чтобы заметно ухудшить профессиональную деятельность, социальную активность или отношения с другими людьми. Это состояние не сопровождается бредом или галлюцинациями и не требует госпитализации.
Диагностика БАР
Для диагностики БАР врач должен подробно опросить пациента и его близких с целью выявления симптомов депрессии, мании или смешанных состояний, изучить историю болезни пациента, установить наличие предыдущих аффективных эпизодов.
В ряде случаев применяются специальные опросники, с помощью которых выявляют гипоманию, депрессии и мании, а также определяют риск суицида. Не существует специальных лабораторных анализов, позволяющих диагностировать БАР, однако перед назначением лечения, для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, при необходимости госпитализации и оценки различных рисков для соматического здоровья всем пациентам рекомендовано провести обследования: Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с обязательной «ручной» микроскопией мазка крови )
Клинический анализ крови – одно из основных лабораторных исследований для количественной и качественной оценки всех классов форменных элементов крови.
Включает цитологическое исследование мазка крови с подсчетом процентного содержания разновидностей лейкоцитов (определение общего количества лейкоцитов и процентного соотношения основных субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов) и определение скорости оседания эритроцитов.
Билирубин общий (Bilirubin total)
Определение уровня билирубина в сыворотке крови используют для выявления поражений печени различного происхождения, закупорки желчных путей, гемолитической анемии, желтухи новорожденных.
Креатинин (в крови) (Creatinine)
Креатинин – продукт метаболизма мышечных клеток, удаляется из крови почками. Тест используют в качестве маркера функции почек для диагностики и мониторинга острых и хронических болезней почек, а также в скрининговых обследованиях.
Глюкоза (в крови) (Glucose)
Глюкоза – основной источник энергии для метаболических процессов в организме человека, является обязательным компонентом большинства внутриклеточных структур, участвует в синтезе нуклеиновых кислот (рибоза, дезоксирибоза), образует соединения с белками (гликопротеиды, протеогликаны) и липидами (гликолипиды).
Холестерин общий (холестерин, Cholesterol total)
Оценку уровня холестерина в сыворотке крови используют для оценкисердечно-сосудистых рисков, в диагностике нарушений обмена липидов, а также в комплексных обследованиях пациентов с патологией почек, печени, эндокринной системы.
Триглицериды (Triglycerides)
Триглицериды представляют собой форму жиров сыворотки крови. Тест используют в составе липидного профиля для оценки кардиориска, выявления нарушений липидного метаболизма.
Трийодтиронин свободный (Т3 свободный, Free Triiodthyronine, FT3)
Измерение содержания свободного трийодтиронина в сыворотке крови применяют при дифференциальной диагностике гипертиреоидных состояний, в качестве контрольного исследования при изолированном Т3-токсикозе, а также при мониторинге антитиреоидной терапии.
Из инструментальных методов в обследование пациентов с БАР рекомендовано включать:
- электрокардиографию (ЭКГ);
Чтобы установить депрессивный эпизод БАР, нужно исключить реккурентное депрессивное расстройство (РДР), для которого характерны повторные эпизоды депрессии, но без эпизодов мании в анамнезе. Кроме того, отличительными чертами БАР является манифестация в молодом возрасте или в послеродовой период, острое начало (дни или часы) симптоматики и ее сравнительно быстрое завершение.
- К каким врачам обращаться
- Лечение биполярного расстройства
- Для достижения этих целей необходимо своевременно купировать отдельные подпороговые симптомы, лечить сопутствующие расстройства и нарушения когнитивной сферы, повышать уровень знаний о БАР среди пациентов и их родственников, помогать пациентам вести полноценный образ жизни в межприступный период.
- Подходы к лечению биполярного расстройства во многом зависят от того, в какой фазе находится пациент – в аффективном эпизоде или в состоянии эутимии, и от преобладающего аффекта – мании или депрессии.
- Осложнения БАР
Диагностикой и лечением биполярного аффективного расстройства занимаются врачи-психиатры. Основные цели лечения биполярного расстройства – обеспечение безопасности пациента и окружающих, уменьшение выраженности аффективных и психотических симптомов (галлюцинации, бреда), предотвращение суицидального поведения, снижение частоты аффективных эпизодов. В острой фазе врачи стремятся стабилизировать текущее аффективное состояние и помочь пациенту достичь ремиссии. В поддерживающей фазе терапия направлена на предотвращение рецидива. Всем пациентам с установленным диагнозом «биполярное расстройство» рекомендовано медикаментозное лечение. Выбор препарата для купирования острого эпизода мании осуществляется с учетом последующего профилактического лечения, на основании типа маниакального синдрома (веселая мания, гневливая мания, маниакально-бредовое состояние). Пациентам, у которых лекарственная терапия оказалась неэффективной, рекомендовано применять немедикаментозные методы лечения, например, электросудорожную терапию (ЭСТ), а после купирования острого эпизода вновь переходить к лекарственным средствам. При лечении депрессивного эпизода важно максимально быстро убрать симптомы депрессии, предотвратить суицидальные попытки, не допустить развития маниакальной симптоматики. Пациентам с легкой и умеренной депрессией помимо фармакотерапии рекомендованы сеансы психотерапии. В качестве медикаментозной терапии применяются нейролептики, антиконвульсанты, а при их неэффективности – нормотимики или антипсихотики второго поколения.
Течение биполярного аффективного расстройства может осложняться когнитивными нарушениями (снижением внимания, исполнительности, нарушениями памяти). Находясь в состоянии мании, человек может совершать действия, опасные для него и для окружающих. При биполярном аффективном расстройстве особо высок риск суицида.
Уровень суицидального риска определяется врачом на основе обобщения клинических данных и их соотнесения с актуальными психосоциальными факторами.
Профилактика БАР Не существует способов первичной профилактики развития биполярного расстройства. Однако можно предотвращать наступление рецидивов (новых аффективных фаз) у пациентов с установленным диагнозом «БАР». Профилактика осуществляется амбулаторно. Врач выбирает препарат и его адекватную дозу для удержания эутимного периода с учетом соматоневрологического статуса пациента, вероятных побочных эффектов препаратов и противопоказаний к их назначению, варианта течения заболевания, преобладающей полярности аффекта (мания или депрессия), эффективности того или иного препарата на остром этапе заболевания у данного больного. В период подбора профилактической терапии рекомендованы ежемесячные визиты к врачу, после достижения устойчивой ремиссии длительностью 2 года визиты могут проводиться раз в 3 месяца. Минимально необходимый срок для того, чтобы препарат, нормализующий настроение, реализовал свои эффекты, составляет 1 год, поэтому минимальный период оценки эффективности профилактической терапии составляет не менее года. При устойчивом эффекте лечение продолжается неопределенно долго. Попытка прекращения терапии возможна не ранее, чем через 5 лет стабильной ремиссии и только по инициативе пациента, при его настойчивом желании либо в случае планируемой беременности у женщин, если потенциальный риск для плода превышает пользу от продолжения терапии.
Источники:
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Фгбну нцпз. ‹‹общая психиатрия››
К настоящему времени методами нейровизуализации пользуются практически при всех разновидностях психической патологии (от грубоорганических поражений головного мозга до расстройств невротического и личностного регистров).
Естественно, что наиболее эффективными как в диагностическом, так и в исследовательском плане эти методы оказались при психических заболеваниях органической природы и прежде всего при различной патологии мозга, приводящей к развитию психоорганических расстройств, слабоумию.
В большинстве подобных случаев они вносят значительный, а порой и определяющий вклад в диагностику этой патологии. Прежде всего они позволяют исключить поражение мозга, которое может оказаться курабельным (опухоль головного мозга, нормотензивная и обструктивная гидроцефалия, субдуральная гематома и пр.
); помогают отграничить группу деменций с явлениями очагового поражения головного мозга (прежде всего сосудистого) от группы слабоумия, обусловленного разного рода атрофическими процессами. Дифференциация же друг от друга разновидностей дегенеративно-атрофических процессов пока находится за пределами современных методов нейровизуализации.
Анализ значения КТ в диагностике деменций позднего возраста показывает, что в клинически типичных случаях деменций с помощью КТ у 10 % больных обнаруживается дополнительная патология, у 4 % — иная патология, меняющая диагностику слабоумия [Медведев А.В., Вавилов С.Б., 1989].
В тех же случаях, когда клиническая картина слабоумия оказывается диагностически неоднозначной, данные КТ позволяют установить альтернативный диагноз почти у 80 % больных.
Однако надо иметь в виду, что, согласно современным требованиям к диагностике деменций, даже в тех случаях, когда нозологический тип слабоумия, установленный на основании комплексного клинического и компьютерно-томографического (КТ, МРТ и др.) обследования больного не вызывает сомнений, без данных гистологического исследования мозга он может считаться только вероятным.
Многочисленные научные исследования, предпринятые при органических заболеваниях головного мозга с использованием методов нейровизуализации, позволили установить существенные корреляции между их клиническими проявлениями, с одной стороны, и данными о состоянии структур мозга, его метаболизмом и кровотоком — с другой. В целом эти исследования показывают, что при развитии деменций отклонения показателей метаболизма мозга и регионального мозгового кровотока, обнаруживающиеся с помощью ПЭТ или ОФЭТ, появляются раньше макроструктурных изменений, выявляемых методами КТ/МРТ, Вместе с тем локализация максимально выраженных метаболических изменений более точно, чем видимые на томограммах структурные отклонения, соответствует преимущественной топографии патогистологических феноменов, которые типичны для той или иной формы ослабоумливающего процесса, что может учитываться при дифференциальной диагностике. В частности, использование ОФЭТ может повысить точность диагностики различных форм деменции (болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, болезни Якоба — Крейцфельда, лобной деменции неальцгеймеровского типа), осуществляемой лишь с помощью клинического метода, от 74 до 92 % [Read S.L. et al., 1995].
К настоящему времени получены нейровизуализационные характеристики (паттерны), типичные или предпочтительные для различных видов слабоумия.
Сосудистое слабоумие. Облигатные структурные изменения мозга чаще всего определяются множественными корковыми или подкорковыми ишемическими очагами (ИО) или единичными ИО, расположенными в зонах мозга, особо значимых для мнестико-интеллектуальной деятельности (таламус, базальные ганглии, медиобазальные отделы лобных и височных долей).
Нередко обнаруживается распространенный лейкоараиозис (ЛА), порой сочетающийся с лакунарными инфарктами (ЛИ) подкорковой области. Преобладание явлений ЛА с отдельными или множественными ЛИ характерно для так называемой энцефалопатии Бинсвангера (см. рис. 22).
К факультативным структурным признакам сосудистой деменции относятся расширение желудочковой системы (чаще всего боковых желудочков) и субарахноидальных пространств больших полушарий. Методы ПЭТ и ОФЭТ определяют зоны снижения мозгового кровотока и метаболизма, более выраженные в области и вокруг ЛА и ИО, хотя порой и распространяющиеся далеко за их пределы [Sulzter D.
L. et al., 1995]. Предпочтительна «пятнистая», т.е. неоднородная по степени выраженности, картина мозгового гипометаболизма.
Атрофические ослабоумливающие процессы позднего возраста. Общим КТ/МРТ признаком является наличие мозговой атрофии (расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств больших полушарий) без выраженных очаговых изменений мозговой паренхимы.
Роль методов нейровизуализации состоит прежде всего в исключении иных, чем атрофические, процессов в развитии деменции. Сколько-нибудь надежных признаков, позволяющих на уровне визуальной оценки томографических срезов отграничить разновидности атрофических деменции друг от друга, нет.
Региональная акцентуация атрофии, отражающая преимущественную локализацию патологического процесса, свойственную тому или иному дегенеративному заболеванию, наблюдается далеко не всегда.
Томографическая картина при ослабоумливающих дегенеративных процессах также оказывается сходной с атрофией, возникающей вследствие влияния экзогенных — токсических и инфекционных — факторов (гипоксические и гипергликемические повреждения мозга, амиотрофический боковой склероз, хронический энцефалит, хронический алкоголизм [Heiss W.D. et al., 1994].
Болезнь Альцгеймера (БА). Картины мозговой атрофии на КТ/МРТ-срезах мозга при визуальной их оценке (без использования морфометрических критериев) весьма вариабельны как по степени ее выраженности, так и по зависимости наличия или отсутствия ее региональной акцентуации и характера такой акцентуации.
Так, височно-теменная акцентуация атрофии, считающаяся характерной (на основании патогистологических исследований) для БА, отмечается не более чем у 15 % больных, страдающих указанным недугом, обследованных методом КТ, причем независимо от возраста начала заболевания.
В остальных же случаях чаще всего наблюдается диффузная корковая атрофия, а в 10 % случаев — преимущественная атрофия лобной доли. В 2/3 случаев корковая и подкорковая атрофии выражены примерно в одинаковой степени, у остальных больных с равной частотой наблюдается преимущественная акцентуация корковой либо подкорковой атрофии.
При начальных деменциях более чем в 50 % случаев атрофия бывает умеренно выраженной или даже выраженной. Но тяжелые степени деменции, по данным КТ/МРТ, часто не отличаются от умеренных. Примерно у 1/3 больных обнаруживается феномен лейкоараиозиса, частота которого нарастает с увеличением возраста больных.
Почти в 20 % случаев наблюдаются небольшие ишемические очаги, указывающие на наличие акцессорного сосудистого поражения мозга. На инициальных стадиях болезни или при мягкой форме слабоумия нередко возникает проблема отграничения этих случаев от нормальной возрастной атрофии.
Обнадеживающие результаты в этом плане получены при объемном измерении величины гиппокампа [Drayer В.Р., 1988] или расстояния между крючками гиппокампа (interuncal distance) [Dahlbeck S.W. et al., 1991] на МРТ-изображениях, что позволяет отграничить возрастную норму от начальных проявлений БА. Большей диагностической эффективностью по сравнению с КТ/МРТ обладает ПЭТ.
На самых ранних стадиях заболевания, когда заметные признаки атрофии могут отсутствовать. ПЭТ выявляет характерные для БА области редукции мозгового метаболизма, наиболее выраженные в теменно-височной ассоциативной коре, что также помогает дифференцировать БА от других деменции [Heiss W. et al., 1994].
Установлено, что разница в показателях мозгового кровотока между типично поражаемыми и интактными областями мозга при БА менее четка у больных сенильного, чем пресенильного, возраста [Mielke R. et al., 1992].
При этом у больных сенильного возраста наблюдается более распространенное снижение метаболизма глюкозы, а у больных пресенильного возраста преимущественно в лобной и лобно-теменной области. ПЭТ помогает отграничить БА от поздних депрессий с явлениями умственной несостоятельности («депрессивная псевдодеменция»): при последней показатели метаболизма нормальные. Кроме того, данные, полученные с помощью этого метода, позволяют прогнозировать темп прогрессирования деменции: он более высок при гипометаболизме в задневисочной и первичной зрительной коре [Jacust W. et al., 1996].
Болезнь Пика (БП). Для этого заболевания, по данным КТ/МРТ-обследования [Groen J., 1982], типична билатеральная, преимущественно лобно-височная атрофия, которая появляется раньше, чем при БА.
На ПЭТ обнаруживается наиболее выраженная редукция метаболизма в лобных долях (часто асимметричная): меньшая в височных и минимальная — в теменных долях, а также в базальных ганглиях и таламусе [Kamo H. et а!., 1987].
Это позволяет дифференцировать БП на средних ее стадиях от БА, когда их клинические проявления бывают сходными.
Хорея Гентингтона. Наряду с признаками диффузной корково-подкорковой атрофии КТ- и особенно МРТ-данные (в коронарной проекции) указывают на уменьшение головки хвостатого ядра, что может обнаруживаться при ранних признаках заболевания [Sartor К.
, 1992] даже в пресимптоматической стадии. У 50 % больных выявляется атрофия putamen.
На ПЭТ — редукция метаболизма глюкозы в neostriatum уже на ранних стадиях заболевания, распространяющаяся по мере его прогрессирования на хвостатое ядро, putamen, а позже — на кору мозга [Kuhl D.E. et al., 1984].
Поскольку метаболические нарушения предшествуют клинической манифестации болезни, данные ПЭТ дают возможность идентифицировать лиц с риском заболевания в семьях, отягощенных хореей Гентингтона [Hayden M.R. et al., 1987; Maziotta J. et al., 1987].
Болезнь Паркинсона. В случаях этой болезни, сопровождающихся деменцией, данные КТ/МРТ, а также ПЭТ бывают сходны с соответствующими показателями, наблюдающимися при БА [Kuhl D.E. et al., 1985].
Болезнь Крейцфельда—Якоба. В этих случаях характерна быстро прогрессирующая внутренняя и наружная гидроцефалия на КТ, которая может сочетаться с перивентрикулярным лейкоараиозисом [Lung С., 1990].
При ПЭТ-исследовании обнаруживается диффузный или битемпоральный гипометаболизм, сходный с таковым при БА [Friedland R., 1984]. Отмечается гиперинтенсивность сигнала Т2 в базальных ганглиях (по данным МРТ) [Weerasinghl S.
et al., 1996].
Алкогольная деменция. Помимо неспецифической диффузной корково-подкорковой атрофии, при КТ/МРТ-обследовании выявляется особо заметное расширение III желудочка и нередко атрофия ножек моста.
МРТ-данные могут указывать на снижение плотности вещества мозга в медиальном таламусе, гипоталамусе, мамиллярных телах. Возможна частичная обратимость атрофии.
В этих случаях при проведении ПЭТ не обнаруживается снижения показателей общего мозгового метаболизма, но выявляется относительный гипометаболизм в медиофронтальной области [Lung С., 1990].
Нормотензивная гидроцефалия. Значимость диагностики этого сравнительно редкого заболевания обусловлена тем, что оно может имитировать некоторые формы деменции позднего возраста (БП, БА, энцефалопатию Бинсвангера), но при своевременном выявлении весьма успешно лечится хирургическими методами.
В случаях нормотензивной гидроцефалии данные КТ/МРТ-обследования свидетельствуют о наличии внутренней гидроцефалии в сочетании с мало или вовсе не измененным внешним ликворным пространством при заметно расширенных височных рогах. Передние рога могут приобретать округлую форму.
Иногда обнаруживается узкая полоска лейкоараиозиса по краям боковых желудочков, указывающая на транссудат цереброспинальной жидкости через стенку желудочков. Отсутствие отчетливого ликворотока через сильвиев водопровод, по данным МРТ, является фактом, не подтверждающим диагноз нормотензивной гидроцефалии [Lung С.
, 1990; Sartor К., 1992]. ПЭТ позволяет выявить отчетливое уменьшение коркового метаболизма, глобального в отличие отданных при БА [Lung С., 1990].
Если возникает подозрение на нормотензивную гидроцефалию, обязательно проведение цистернографии, которая помогает обнаружить значительную задержку ликворотока в желудочках при отсутствии накопления контраста парасагиттально.
Эпилептические припадки. У лиц с эпилептическими припадками КТ/ МРТ-данные чаще всего свидетельствуют об очаговой патологии мозга (40— 60 % случаев). Больной с эпилептическими припадками должен обязательно обследоваться методами нейровизуализации (предпочтительна МРТ).
Это не только важно для исключения заболеваний, при которых требуется немедленное хирургическое вмешательство (опухоль, гематома, аневризма), но и для выявления эпилептогенных очагов, обусловленных локальными изменениями мозговой ткани воспалительного, травматического и дегенеративного характера, поскольку в этих случаях может быть поставлен вопрос о целесообразности их удаления в плановом порядке.
Функциональные психические расстройства.
Применение методов нейровизуализации при функциональных психических расстройствах имеет своей целью получение клинико-анатомических, клинико-функциональных и клинико-нейрохимических корреляций для раскрытия патогенетических механизмов этих расстройств, что может также способствовать выделению их мозговых маркеров, их типологическому подразделению, изучению генетических закономерностей и т.д. К настоящему времени насчитываются уже сотни исследований, включающих фактически все разновидности функциональных психических расстройств (шизофрению, депрессии, тревожные и фобические соматизированные расстройства, поздние бредовые психозы и т.д.). Несмотря на то что результаты этих исследований весьма неоднородны и даже противоречивы, в целом при этом обнаруживается явная тенденция к повышенной частоте выявления неспецифических изменений, заключающихся в региональной или глобальной мозговой атрофии при наиболее распространенных психических заболеваниях (расширение боковых и III желудочка — при шизофрении и депрессиях, признаки уменьшения объема лобной доли — при шизофрении с соответствующей редукцией мозгового кровотока и метаболизма). Эти исследования способствовали выдвижению новых патогенетических гипотез, касающихся развития шизофрении (онтогенетическая гипотеза D.Weinberger, 1987) и принципов ее классификации (позитивная и негативная шизофрения T.Grow, 1982), а также повышению интереса к нейроморфологии этих заболеваний. При депрессиях обнаруживается снижение метаболизма в передних отделах левой гемисферы, которое может частично улучшаться после наступления клинической ремиссии.
Другие психические расстройства. Кататонический синдром, особенно развивающийся впервые после 40 лет, может быть вызван органическим заболеванием головного мозга (инсультом, опухолью). Поэтому больные с так называемой поздней кататонией должны подлежать КТ- или МРТ-обследованию.
Проведение последних целесообразно также при остро развившихся состояниях спутанности без признаков соматического заболевания.
В этих случаях, особенно у больных старческого возраста, спутанность может быть обусловлена микроинсультами в подкорковых образованиях и базальных отделах височных долей, которые достаточно отчетливо выявляются при КТ и МРТ.
Методы нейровизуализации находятся в состоянии постоянного развития и совершенствования. Это позволяет надеяться на то, уже в недалеком будущем именно с помощью этих методов будут достигнуты успехи в диагностике и понимании генеза основных психических заболеваний.
Магнитно-резонансная томография
МРТ (магнитно-резонансная томография) — метод, который позволяет получить подробную картину всех внутренних органов человека. Суть метода заключается в том, что протоны атомов водорода в человеческом организме дают эффект резонанса при помещении в область мощного магнитного поля (то есть, в томограф).
При исследовании структур головного мозга магнитно-резонаторная томография — один из наиболее полных и информативных методов визуализации мозга, получаемой без инвазивного вмешательства.
Как проводится МРТ?
От пациента во время процедуры МРТ практически никаких действий не требуется: он просто должен спокойно лежать внутри томографа. Дискомфорт может вызывать громкий шум, издаваемый аппаратом во время работы. Для снижения дискомфорта обследуемым предлагают наушники.
- Перед процедурой МРТ не нужно никакой предварительной подготовки: пациент может продолжать принимать те же лекарства, получать лечение при помощи тех или иных назначенных процедур, не нужно ограничивать себя в употреблении пищи и воды.
- Пациент может разговаривать с врачом-диагностом через микрофон, и сообщить об изменении своего состояния, если что-то начнет беспокоить.
- В результате процедуры получается серия снимков в различных срезах и проекциях, которая позволяет качественно оценить состояние тех или иных органов (в том числе, позвоночника, суставов, головного мозга).
Преимущества МРТ
- процедура является безболезненной;
- весьма информативен даже на самых ранних стадиях заболеваний (опухолей, неврологических расстройств);
- позволяет кроме прочего измерить скорость кровотока, тока спинномозговой жидкости, оценить особенности диффузии в различных тканях, и даже проследить активацию в коре головного мозга;
- процедуру можно проводить повторно, поскольку нет лучевого излучения.
Применение МРТ в психиатрии
Основной целью томографии головного мозга является определение или исключение органических причин психического заболевания.
Органические расстройства являются одной из причин когнитивных дисфункций, психотических нарушений и аффективных расстройств.
Проведение процедуры применяется при наличии сильных головных болей, наличии головокружений неизвестного генеза, нарушениях слуха и зрения.
Метод позволяет проводить диагностику:
- при нарушении кровообращения в сосудах головного мозга;
- хронических заболеваниях нервной системы;
- внутричерепной гипертензии;
- изменений после перенесенных заболеваний;
- провести структурную оценку атрофии головного мозга при деменции;
- увидеть анатомические изменения при подозрении на опухоли мозга;
- определить нейроанатомические характеристики нарушений при болезни Паркинсона, и при болезни Гентингтона и множественном (рассеянном) склерозе даже на ранней стадии;
- при обследовании больных шизофренией.
Противопоказания к применению процедуры МРТ
Несмотря на всю очевидную информативность и безопасность метода, у данной процедуры есть ряд относительных и абсолютных противопоказаний:
Относительные:
- начальные сроки беременности (первый триместр);
- декомпенсированная сердечная недостаточность;
- наличие искусственных клапанов сердца и сосудов;
- металлические брекеты;
- наличие татуировок с железосодержащими красителями;
- клаустрофобия.
(Кроме того, при проведении МРТ головного мозга женщинам не рекомендуется наносить косметику, поскольку содержащиеся в ней вещества могут быть причиной искажения снимков).
Абсолютные:
- наличие электронных протезов среднего уха;
- металлические имплантанты больших размеров;
- кардиостимулятор;
- наличие аппарата Илизарова;
- если масса тела пациента превышает вес в 120 кг.
Нужна консультация? Позвоните нам, мы ответим на Ваши вопросы! Наш телефон
Загрузка...
