Перевод статьи: «Three-dimensional sonographic virtual cystoscopy in a case of abnormal invasive placenta».
«Трехмерная ультразвуковая виртуальная цистоскопия с помощью системы Samsung WS80A с пакетом программ Elite позволила выявить обширную васкуляризацию на границе между серозной оболочкой и мочевым пузырем, причем слизистая мочевого пузыря оказалась интактной (ранняя стадия врастания плаценты)».
Трехмерная ультразвуковая виртуальная цистоскопия — исследование матки в режиме 3D + цветное картирование + See-Thru.
Введение
Выделяют три вида истинного врастания плаценты (ИВП): приращение (placenta accreta), врастание (placenta increta) и прорастание (placenta percreta).
За последние 50 лет частота ИВП увеличилась в 10 раз, достигнув одного случая на каждые 2,5 тыс. родов1. Недавно получены данные, что она может составлять один случай на 533 беременности².
Рост частоты ИВП некоторые исследователи связывают с увеличением частоты кесаревых сечений³, являющихся одним из основных факторов риска.
При ИВП возрастает риск развития серьезных осложнений и смертность матерей и новорожденных, особенно если оно диагностируется только в родах. Попытки удалить плаценту могут вызвать опасное для жизни кровотечение.
Считается, что в группах повышенного риска можно провести дородовую диагностику ИВП при ультразвуковом исследовании и/или магнитно-резонансной томографии, а своевременная диагностика позволит улучшить исходы и у матерей, и у новорожденных4,5.
Ряд авторов исследовали диагностическую точность ультразвуковых критериев при приращении плаценты6-10. Ключевым методом диагностики аномальной плацентации, в частности, для дифференциальной диагностики прорастания плаценты и менее тяжелых форм ИВП (т.е. приращения и врастания), может стать трехмерное (3D) допплеровское ультразвуковое исследование10,11.
В случае прорастания плаценты ключевое значение для обеспечения безопасности и эффективности хирургического лечения имеет оценка степени инвазии в мочевой пузырь до операции: в некоторых случаях требуется цистэктомия с предоперационным введением в мочеточники стентов. Кроме того, в некоторых случаях тяжелого прорастания плаценты, в зависимости от степени инвазии в мочевой пузырь, целесообразно консервативное лечение без гистерэктомии.
В данной серии клинических наблюдений мы описываем новый метод ультразвукового исследования, позволяющий оценить степень васкуляризации в случае прорастания плаценты.
Клинические наблюдения
Для серии из 8 клинических наблюдений диагностики прорастания плаценты с помощью УЗИ в дородовом периоде (рис. 1, табл. 1) мы проанализировали топографию сосудов на границе между маткой и мочевым пузырем методом трехмерной ультразвуковой виртуальной цистоскопии.
Рис. 1. УЗИ матки при прорастании плаценты (энергетический допплер, слева B-режим, справа — 3D). Визуализируется неравномерная внутриплацентарная васкуляризация с извитыми сливающимися сосудами, пересекающими плаценту по ширине.
Таблица. Демографическая характеристика пациенток (СБ: срок беременности в неделях).
| 1 | 37 | 15 | 35+0 | -/- | 90 |
| 2 | 32 | 21 | 34+3 | -/- | 75 |
| 3 | 40 | 17 | 33+5 | -/- | 100 |
| 4 | 31 | 23 | 34+5 | -/- | 85 |
| 5 | 28 | 25 | 35+2 | -/- | 110 |
| 6 | 43 | 18 | 32+5 | -/- | 80 |
| 7 | 36 | 16 | 33+6 | -/- | 90 |
| 8 | 38 | 23 | 34+5 | -/- | 100 |
В частности, было проведено прицельное трехмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование с помощью системы Samsung WS80A, с использованием ее функций S-Flow™ и энергетического допплеровского режима.
Мочевой пузырь заполнялся до объема 300 мл, который считаем оптимальным для оценки границы между маткой и мочевым пузырем. После объемного сканирования анализировали изображение на мониторе ультразвуковой системы с помощью программы Sonoview (рис.
2,3); оказалось, что задняя стенка мочевого пузыря соприкасается с местом истинного врастания плаценты. Таким образом, трехмерная ультразвуковая виртуальная цистоскопия позволяла визуализировать этот участок задней стенки мочевого пузыря.
При традиционной цистоскопии визуализировалась подслизистая сосудистая сеть в мочевом пузыре и интактная слизистая мочевого пузыря, однако детально оценить степень васкуляризации границы между серозной оболочкой матки и мочевым пузырем было невозможно.
Рис. 2. Прорастание плаценты: васкуляризация базального слоя плаценты, находящегося под стенкой мочевого пузыря.
Рис. 3. Виртуальная цистоскопия: при трехмерной ультразвуковой виртуальной цистоскопии на границе между серозной оболочкой и мочевым пузырем выявляется обширная васкуляризация на фоне интактной слизистой мочевого пузыря (прорастание на ранней стадии). На изображениях видна значительная васкуляризация поверхности границы мочевого пузыря.
В этих восьми наблюдениях прорастания плаценты виртуальная цистоскопия позволила визуализировать сосуды в базальном слое плаценты, расположенном под стенкой мочевого пузыря, оценить степень его инфильтрации на ранней стадии, до прорастания в слизистую оболочку пузыря. Благодаря этой информации, уже на ранней стадии прорастания плаценты, еще до развития каких-либо нарушений функции мочевого пузыря или мочеточников, было решено выполнить операцию кесарева сечения с гистерэктомией.
Заключение
Получаемые при ультразвуковой виртуальной цистоскопии сведения о васкуляризации базального слоя плаценты, находящегося под стенкой мочевого пузыря, очень важны для планирования момента родов и выбора хирургической тактики.
Мы считаем, что в случае прорастания плаценты виртуальная цистоскопия может дополнить информацию, получаемую при обычной цистоскопии, которой также свойствен ряд ограничений, включая ее инвазивность, дискомфорт для пациентки, стоимость, длительность.
Кроме того, в этих случаях технология S-FIow™ и энергетический допплеровский режим в системе Samsung WS80A позволяют повысить чувствительность допплеровского исследования и определить васкуляризацию более четко.
Поддерживаемые системы: система WS80A с пакетом программ Elite.
Литература
- Miller DA, Cholet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997;177:210-4.
- Wu S. Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1458-61.
- Higgins MF, Monteith C, Foley M, O'Herlihy C. Real increasing incidence of hysterectomy for placenta accreta folowing previous caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;171(1):54-6.
- Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010;115.65-9.
- Eller AG, Porter TF, Soisson P, Silver RM. Optimal management strategies for placenta accreta. BJOG 2009;116:648-54.
- Guy GP, Peisner DB, Timor-Tritsch IE. Ultrasonographic evaluation of uteroplacental Wood flow patterns of abnormally located and adherent placentas. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:723-727.
- Lerner JP, Deane S, Timor-Tritsch IE. Characterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5:198-201.
- Comstock CH. The antenatal diagnosis of placental attachment disorders. Curr Opm Obstet Gynecol 2011; 23:117-122.
- Chou MM, Ho ES, Lee YH. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:28-35.
- Wong HS, Cheung YK, Williams E. Antenatal ultrasound assessment of placental'myometrial involvement in morbidly adherent placenta. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012; 52:67-72.
- Shih JC, Palacios Jaraquemada JM, et al. Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with grayscale and color Doppler techniques. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:193-203.
- Cali G, Giambanco L, Puccio G, Forlani F. Morbidly adherent placenta: evaluation of ultrasound diagnostic criteria and differentiation of placenta accreta from percreta. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:406-412.
- Chalubinski KM, Pib S, Klein K, et al. Prenatal sonography can predict degree of placental invasion Ultrasound Obstet Gvnecol 2013;42:518-524
Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока
Проведение ультразвукового исследования на разных сроках беременности позволяет оценить общее состояние плода и его развитие. Одной из самых популярных процедур считается допплерография маточно-плацентарного кровотока. Процедура неинвазивная, проводится в максимально комфортных для будущей мамы условиях, но имеет высокую диагностическую ценность.
Что такое ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока
Ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока (УЗДГ) – специальное исследование, которое позволяет определить циркуляцию крови в плаценте, пуповине и матке.
Справка! Процедуру проводят с 20 недели беременности. До этого срока необходимости в этом исследовании нет, поскольку маточно-плацентарный кровоток только формируется.
Поскольку плод получает кислород и питательные вещества именно через кровь, данное исследование играет очень важную роль в оценке развития малыша.
Что показывает ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока
Главная цель исследования – определить, насколько хорошо плод обеспечивается кислородом и питательными веществами. Проводить такую процедуру можно неоднократно, так как она не влечет за собой каких-либо побочных эффектов или осложнений.
Показания к ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока
В первую очередь процедуру назначают в таких случаях:
- Для дополнительной диагностики после выявления негативных изменений на КТГ плода.
- Отсутствие или низкий уровень прироста параметров живота беременной (окружности, высоты стояния дна матки и др.).
- Изменение частоты или приглушенность сердцебиения плода.
Другими показаниями к проведению УЗИ являются:
- Срок беременности более 40 недель или обвитие плода пуповиной.
- Повышенное или сниженное количество околоплодных вод.
- Наличие резус-конфликта, гестоза, травм живота или пороков развития плода.
- Ранее перенесенные операции на матке (включая кесарево сечение).
- Серьезные заболевания в анамнезе беременной: сахарный диабет, нарушения работы почек и сердечно-сосудистой системы, анемия, гипертония или нестабильное артериальное давление.
Противопоказания
Процедура не имеет противопоказаний. Это полностью безопасный метод исследования, который не имеет негативного воздействия на плод и беременную.
Подготовка к ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока
Процедура не требует специальной подготовки. Режим питья и рацион питания не влияет на результаты исследования.
Обратите внимание! Длительность исследования составляет 10-30 минут.
Допплерографию проводят так же, как и обычное УЗИ, с использованием специального геля и датчика.
Где сделать ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока
Ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока проводят в большинстве больниц и крупных клиник. В Москве воспользоваться данной услугой можно в Кунцевском многопрофильном лечебно-реабилитационном центре.
Здесь работают специалисты высокой квалификации, которые имеют большой практический опыт в проведении данной процедуры и расшифровке ее результатов.
Методика проведения ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока
Информация о состоянии плода выводится на монитор. Врач измеряет параметры маточно-плацентарного кровотока на разных участках. Благодаря этому можно точно определить количество питательных веществ и кислорода, получаемых плодом. Процедура абсолютно безопасная и безболезненная, а ее продолжительность не превышает 30 минут.
Что необходимо иметь с собой на диагностике
Для прохождения исследования при себе необходимо иметь удостоверение личности (паспорт) и обменную карту беременной. Если процедура проводилась ранее, желательно взять с собой предыдущие результаты. Это поможет отследить динамику развития плода.
Как часто можно делать ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока
Ультразвуковая допплерография по принципу проведения не отличается от обычного УЗИ. Это абсолютно безопасная процедура, которую можно проводить неограниченное количество раз.
Цена ультразвуковой допплерографии маточно-плацентарного кровотока
Стоимость процедуры в Кунцевском лечебно-реабилитационном центре вполне доступна, так же мы постоянно проводим акции и скидки на диагностику. Уточнить информацию о цене или записаться на прием можно на официальном сайте центра через специальную форму или по контактному номеру телефона.
Допплерография маточно-плацентарного кровотока – простая, но показательная процедура. С ее помощью объективно оценивают состояние плода и интенсивность поступления крови к нему. Благодаря этому врачи получают возможность вовремя принять меры при наличии каких-либо патологий ребенка.
Возможности 3D упьтразвуковой диагностики приращения плаценты
Цель исследования. Определить информативность 3D ультразвукового исследования в диагностике приращения плаценты во время беременности.
Материал и методы. Основную группу составили 6 беременных с приращением плаценты, контрольную — 30 женщин с физиологическим течением беременности, родов и послеродового периода. В 8—12 нед, 18—24 нед и 32—36 нед гестации беременным выполняли 3D энергетическое допплеровское картирование плацентарного кровотока.
Результаты. Определены оптимальные гестационные сроки и значения плацентарных индексов васкуляризации и кровотока по данным 3D допплерометрии, соответствующие высокому риску приращения плаценты.
Заключение. Высокий риск приращения плаценты, по данным 3D допплерометрии плацентарного кровотока, определяет необходимость осуществления быстрого перехода к радикальному хирургическому лечению при неэффективности органосохраняющих подходов в случае возникновения кровотечения при кесаревом сечении, в последовом или раннем послеродовом периоде.
Приращение плаценты является клиническим состоянием, при котором вся плацента или ее часть врастает в стенку матки.
Приращение плаценты классифицируют по степени ее инвазии в миометрий, выделяя placenta accreta vera (ворсины проникают в субмукозную зону миометрия), placenta increta (ворсины проникают в миометрий) и placenta percreta (инвазия миометрия и серозы матки, прилежащих органов — мочевого пузыря и др.) [1].
Приращение плаценты может спровоцировать спонтанный разрыв матки во время беременности или родов, вызвать массивное акушерское кровотечение (3—5 л) во время кесарева сечения, в последовом и послеродовом периодах в результате отсутствия отделения плаценты от матки, что запускает патогенетические механизмы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, респираторного дистресс-синдрома взрослых, электролитного дисбаланса, почечной недостаточности, синдрома Шихана [2]. Приращение плаценты — потенциально угрожающее жизни состояние, ассоциированное с перинатальной и материнской смертностью (7,4—10%), требует мультидисциплинарного подхода и длительной госпитализации, поскольку сопровождается постгеморрагическими, посттрансфузионными, тромбоэмболическими (2,1%) и гнойно-септическими (28%) осложнениями, ятрогенным повреждением прилежащих органов при гистерэктомии (цистотомия— 15,4%, повреждение мочеточников — 2,1—5%, кишечника, повреждение нейроваскулярных структур ретроперитонеума и стенок таза) [2—5].
Этиопатогенез приращения плаценты в настоящее время остается не совсем изученным.
Согласно одной из гипотез, врастание плацентарной ткани в стенку матки происходит в результате дефектной децидуализации (отсутствие decidua basalis, неполноценное развитие фибриноидного слоя), аномального гравидарного ремоделирования маточных сосудов, избыточной инвазии трофобласта вследствие хирургических вмешательств на матке [6, 7].
Ранее было выяснено, что иммунофенотип вневорсинчатого трофобласта при приращении плаценты идентичен таковому при нормальной плацентации, что позволило считать отсутствие децидуальной оболочки важным компонентом патогенеза врастания ворсин в миометрий, тогда как гиперактивности инвазии трофобласта не придавали значения [8].
Недавние исследования in vitro позволили установить, что цитотрофобласт секретирует факторы инвазии трофобласта, в то время как децидуальная оболочка не играет значимой роли в регуляции этого процесса [9].
Напротив, данные некоторых исследователей объясняют, что инвазия трофобласта в более крупные сосуды глубоких слоев миометрия при приращении определяется доступом к ним, а не патологической неконтролируемой инвазией трофобласта в глубокие слои миометрия [7]. P. Tantbirojn и соавт.
предположили, что placenta increta и percreta возникают из-за расхождения краев рубца, обеспечивающего трофобласту доступ к крупным глубоким сосудам миометрия [7]. G. Garmi и соавт. показали, что индуцированный in vitro острый разрез децидуальной оболочки, имитирующий кесарево сечение in vivo, увеличивает инвазию клеток трофобласта [6]. Авторы выяснили, что полное сближение резаных краев децидуальной оболочки in vitro снижает степень ее инвазии, заставляя вести себя подобно интактной, а изменение анатомии децидуальной оболочки повышает инвазивный потенциал клеток трофобласта [6].
Основным фактором риска приращения плаценты является ее предлежание при наличии рубца на матке после кесарева сечения [10]. При этом каждое последующее кесарево сечение увеличивает риск приращения плаценты при вновь наступившей беременности (табл. 1).
На встречаемость приращения плаценты влияет вариант наложения швов на разрез матки при кесаревом сечении. Переход с традиционного 2-рядного шва на однорядный в нижнем сегменте матки позволил сократить время операции, но такое изменение техники операции повлекло ряд отдаленных осложнений: разрыв матки по рубцу, приращение плаценты [12].
К группе высокого риска приращения плаценты также относятся женщины с операциями на матке (кюретаж матки, гистерорезектоскопия с удалением субмукозной миомы, полипов эндометрия, синехий, метропластика при пороках развития, консервативная миомэктомия с проникновением в полость матки, эндоваскулярная эмболизация узлов миомы) [13—15].
Факторы риска приращения плаценты включают случаи наступления беременности при наличии болезней матки (хронический эндометрит, синдром Ашермана, аномалии развития) и ее опухолей, деформирующих полость (субмукозная и интерстициальная миома), гипертензия, ассоциированная с беременностью, возраст женщины старше 35 лет, курение, наличие в анамнезе 5 и более беременностей, ручное отделение и выделение последа при предыдущих родах [16].
Исследование распространенности приращения плаценты показало, что за последние 60 лет частота этой патологии возросла в десятки раз [12, 17].
В 50-х годах XX века приращение плаценты встречалось с частотой 1 случай на 30 000 родов, тогда как в 70-е годы эта цифра увеличилась до 1 случая на 4027— 7000 родов, в 80-е годы — 1 случай на 2510 родов и в 90-е годы — 1 случай на 533 родов [18— 21].
В настоящее время средняя частота приращения плаценты составляет 1 случай на 1000—2500 родов [22]. Учитывая тенденцию к росту частоты кесарева сечения во всем мире, прогнозируют параллельное возрастание встречаемости приращения плаценты [23].
На данный момент не существует 100% антенатальной диагностики приращения плаценты [24].
Верифицировать этот диагноз обычно можно только после прерывания беременности или родоразрешения, выполнив гистологическое исследование удаленной матки, которое продолжает оставаться золотым стандартом диагностики данной патологии [7]. Опыт ведущих патоморфологов свидетельствует, что для установления диагноза приращения плаценты достаточно выявить несколько ворсин, находящихся в глубоких бухтах базальной пластинки или в прилежащем эндои миометрии плацентарного ложа [25].
Заподозрить приращение при предлежании плаценты до родов позволяет клиническая картина (микроили макрогематурия при прорастании в мочевой пузырь, острый живот с признаками внутрибрюшного кровотечения при прорастании за пределы серозной оболочки матки, влагалищное кровотечение во II—III триместрах) в сочетании с данными 2D и 3D сонодопплерографии при наличии анамнеза операций на матке (кесарево сечение, миомэктомия и т. д.) [4]. Ряд исследователей определили, что 2D УЗИ обладает высокой чувствительностью (89%) и специфичностью (98%) в диагностике приращения плаценты [26]. По данным J. С. Shih и соавт., 3D энергетическое допплеровское картирование повышает чувствительность (до 97%) и специфичность (до 92%) сонодопплерографии в диагностике приращения плаценты [27]. Однако задача диагностики приращения осложняется его скудной клинической картиной и отсутствием специфических ультразвуковых признаков при нормальной локализации и неглубокой инвазии плаценты в миометрий [4]. При этом помощь может оказать магнитнорезонансная томография, проведение которой сопровождается внутривенным введением беременным контраста гадолиния, что крайне нежелательно [17]. Биохимически приращение плаценты проявляется ростом уровней а-фетопротеина (а-ФП более 2,5 МоМ) и рхорионического гонадотропина человека (р-ХГЧ более 2,5 МоМ) в крови беременных во II триместре гестации [28, 29]. Высокое содержание а-ФП и р-ХГЧ в крови наблюдается также при хромосомных аномалиях плода, что резко снижает специфичность биохимической диагностики приращения плаценты [28].
Сталкиваясь во время кесарева сечения, в последовом или послеродовом периодах с неожиданным массивным маточным кровотечением в результате антенатально недиагностированного приращения плаценты, особенно при отсутствии видимых дефектов последа, акушеры-гинекологи могут предпринимать неэффективные при данной патологии попытки медикаментозной и хирургической этапной остановки кровотечения, используя управляемую баллонную тампонаду матки, гемостатические компрессионные швы на матку, лигирование маточных, яичниковых, подвздошных артерий. Это приводит лишь к увеличению кровопотери и запоздалому принятию решения о гистерэктомии. Поэтому возникает необходимость дальнейшей разработки диагностических критериев приращения плаценты с помощью неинвазивных, безопасных для матери и плода методов. Проблема становится актуальной в условиях появления консервативных органосохраняющих подходов к лечению женщин с приращением плаценты (введение метотрексата и/или эмболизация маточных артерий после оставления плаценты in situ, варианты метропластики). Желательно, чтобы методы диагностики позволяли установить верный диагноз до родов, даже при неглубокой инвазии плаценты в миометрий, оптимизируя тем самым тактику ведения беременных с применением мультидисциплинарного подхода к их родоразрешению и дальнейшему наблюдению [30].
Цель настоящей работы — определение информативности 3D УЗИ в диагностике приращения плаценты во время беременности.
Материал и методы
Настоящее исследование проводили на базе Витебского областного клинического родильного дома с 2009 г. по 2013 г. (11 652 родов). В исследование включили 36 женщин с одноплодной маточной беременностью. Основную группу составили 6 беременных с частичным приращением плаценты.
Верификация диагноза «приращение плаценты» была выполнена на основании морфологического исследования удаленной матки.
Средний возраст беременных основной группы составил 31,5±3,1 года, все женщины были родоразрешены в сроке 37,7 [36,6—39,7] нед, вес новорожденных составил 3420 [2540—3775] г (17—74%о для данного срока гестации).
В контрольную группу вошли 30 женщин в возрасте 26,4±5,7 года с физиологическим течением беременности, родов и послеродового периода, родившие здоровых доношенных детей весом 3430 [3048—3812] г (56—60% для данного гестационного возраста) в сроке 39,1 [37,2—41,0] нед.
Всем пациенткам на протяжении беременности проводили общеклиническое обследование, 2D УЗИ плода с определением локализации плаценты, плацентометрией, оценкой количества околоплодных вод и структуры стенки матки, 2D и 3D допплерометрией маточноплацентарного кровотока на аппарате «Voluson 730 Expert» («GE Medical Systems», Австрия) трансабдоминальным (АВ2-7) и трансвагинальным (IC5-9H) датчиками. У 18 женщин 3D энергетическое допплеровское картирование плацентарного кровотока в 8—12 нед гестации выполняли трансвагинальным датчиком (RIC2-5H), у 29 беременных в 18—24 нед и у 35 женщин в 32—36 нед гестации — трансабдоминальным датчиком (RAB2-5L). 3D допплеровское исследование плацентарного кровотока в I триместре беременности проводили во всем объеме плацентарной ткани. Во II и III триместрах выбирали доступные для 3D сканирования зоны плаценты (центральные, парацентральные и краевые), уделяя особое внимание местам, расположенным над областью рубцов на матке.
Постпроцессинговую обработку сканированных объемов ткани плаценты осуществляли в программе «VOCAL» (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) с измерением объема плацентарной ткани, получением гистограммы ее сосудистого компонента и расчетом индекса васкуляризации (VI, процентное содержание сосудистых элементов в объеме плацентарной ткани) и индекса кровотока (FI, средняя интенсивность кровотока, то есть перфузии).
Статистический анализ выполняли с использованием программ STATISTICA, v 6.0, и Microsoft Excel 2003 методами параметрической и непараметрической статистики.
Данные описывали с помощью среднего арифметического значения и стандартного отклонения (М±т), медианы и межквартильного размаха (Ме [25%о—75%о]). Сравнение данных в основной и контрольной группах выполняли с использованием U-критерия Манна—Уитни.
При анализе таблиц сопряженности двух качественных признаков и установлении факта наличия уровня значимости для малых выборок использовали двусторонний точный критерий Фишера.
ROCанализ выполняли для оценки метода диагностики приращения плаценты по данным 3D допплерометрии плаценты путем расчета оптимального порога отсечения для индексов васкуляризации и кровотока. Различия показателей между группами считали достоверным при Р
Contemporary placentography: harm or benefit?
Currently, pediatricians, neonatologists of maternity hospitals often take part in perinatal consultations. One of the indications for early delivery may be chronic placental insufficiency diagnosed during an ultrasound examination.
Objective: to evaluate the effectiveness of the main method of diagnosis of placental insufficiency at the present time – ultrasound evaluation of the placenta.
Materials and methods. An analysis was made of 357 birth histories, exchange cards, protocols for screening ultrasound in the third trimester of pregnancy and conclusions of pathoanatomical investigation.
Results. To substantiate the need for prenatal diagnosis of chronic kidney disease, a comparison was made of the evaluation of newborn babies on the Apgar scale and the state of the placenta according to histological data.
With compensated chronic placental insufficiency, there was no difference in Apgar scores at the first and fifth minutes, whereas in the subcompensated stage, Apgar score on the Apgar scale was significantly lower in the first and fifth minutes than in the control group.
To identify possible in practical use of the objective parameters of diagnosis of chronic kidney disease, the thickness of the placenta was measured during the screening ultrasound in the third trimester of pregnancy, as well as the thickness of the placenta after its separation.
Significant differences in the thickness of the placenta or in the screening ultrasound, or when measuring the placenta after separation in patients with and without chronic placental insufficiency was not detected.
When assessing a violation of the rate of maturation of the placenta in the third trimester of pregnancy, no significant differences were found in the presence and absence of placental insufficiency. An analysis of the amniotic index was carried out to determine the amount of amniotic fluid in patients of the main and control groups, which revealed no significant differences between the groups.
Conclusions.
The authors believe that the main indicators currently used for diagnosis of chronic placental insufficiency (thickness of the placenta, degree of maturity of the placenta, appearance of structural changes in the placenta, change in the amount of amniotic fluid) are uninformative and modern placenography does more harm than benefit. The only parameter determined during the screening study in the third trimester of pregnancy and having significant differences in the main and control groups is fetal hypotrophy.
Paediatricians and neonatologists in maternity hospitals often participate in perinatal consultations. This is regulated by the order of the Ministry of Health of Russia No.
457 of 28th of December, 2000, ‘On the improvement of prenatal diagnosis in the prevention of diseases in children’ (in coordination with the ‘Instructions for organizing prenatal examination of pregnant women with the aim of detecting congenital and hereditary abnormalities in the foetus’, ‘Instruction for the invasive diagnosis of the foetus and genetic studies of cell biopsies’ and ‘Instructions for the verification of the diagnosis after the pregnancy termination for medical reasons or the birth of a child after an invasive diagnosis’). Neonatologists should be actively involved in these consultations because they have to know the indications for early termination of pregnancy, be familiar with the causes of the diagnosis of a pathological condition and understand the possible complications for a newborn. One of the possible causes of early delivery, usually operative, or termination of pregnancy is chronic placental insufficiency, which, according to various studies, in 25%–77% of cases [1, 5, 7, 10] can be accompanied by hypoxia, foetal growth retardation and increased perinatal morbidity and mortality (up to 60%) [1, 10, 11]. The placentography technique is described and is significantly used in placental insufficiency diagnosis [1–4, 6, 8, 9, 12].
The study aimed to assess the effectiveness of placentography as the standard diagnostic method of placental insufficiency.
MATERIALS AND METHODS
Analysis was done on 357 labour and delivery records, exchange cards, third trimester ultrasound screening protocols and pathoanatomical findings of the placenta conducted at the Leningrad Regional Pathological and Anatomical Bureau (LRPAB).
The patients were grouped into two according to histological structure of the placenta.
The study group consisted of patients with placenta characterized by chronic placental insufficiency (CPI) while the control group included patients with placenta characterized by a normal structure with reactive, compensatory-reactive and involutive changes.
The study group patients were further divided into subgroups depending on the CPI stage, which could be compensated, subcompensated and decompensated. Normal placental tissue was noted in 254 (71%) women, whereas 103 (29%) patients showed CPI. Figure 1 presents the histological structure of the placenta in the study group.
Fig. 1. Histological structure of the placenta in the study group. CPI – chronic placental insufficiency
Рис. 1. Гистологическое строение плаценты в группе исследования. ХПН — хроническая плацентарная недостаточность
STUDY RESULTS
- In Russia, the condition of the child after birth and the need for resuscitation are assessed during the first and fifth minutes of extrauterine existence using the Apgar scale (Table 1).
- Table 1 / Таблица 1
- Apgar score on 1 and 5 minutes of newborns of the main and control groups
- Оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах новорожденных основной и контрольной групп
| Comparison groups / Группы сравнения | Apgar score / Оценка по шкале Апгар | Significance of differences (р) / Достоверность различий (р) | |
| on 1 minutes / минута 1 | on 5 minutes / минута 5 | ||
| Main group / Основная группа (n = 103) | 7.69 ± 0.63 (5–8) | 8.7 ± 0.59 (6–9) | < 0.001 |
| • compensated / компенсированная | 7.76 ± 0.55 (5–8) | 8.76 ± 0.55 (6–9) | > 0.05 |
| • subcompensated / субкомпенсированная | 7.58 ± 0.72 (5–8) | 8.61 ± 0.62 (7–9) | < 0.001 |
| • decompensated / декомпенсированная | 7 (6–8) | 8 (7–9) | < 0.001 |
| Control group / Контрольная группа (n = 254) | 7.9 ± 0.35 (7–9) | 8.9 ± 0.36 (8–10) | 1 |
The Apgar score at the first and fifth minutes in full-term newborns is significantly lower in patients with CPI than in those with normal placenta structure. Moreover, a clear correlation between the Apgar score and the stage of the pathological process in the placenta was reported.
Comparing newborns in the control group with those in the group with compensated CPI, no differences in the Apgar score at the first and fifth minutes were observed, whereas newborns of the subcompensated stage group showed lower Apgar scores at the first and fifth minutes than those in the control group.
In patients with decompensated placental insufficiency, the newborn Apgar score is also significantly lower (even with the small number of samples).
Узи плода: показания к проведению, виды, расшифровка – медси
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — это тип обследования, который проводится на специальном аппарате — сонографе, излучающем волны высокой частоты. Данный анализ позволяет определить наличие патологий различных органов.
Поскольку УЗИ является одним из самых безопасных видов исследования, его можно применять для осмотра беременных женщин.
В период вынашивания плода можно совершить до 5-ти плановых УЗИ-обследований на различных сроках, измеряющихся в неделях:
- На 5–7 неделе: позволяет диагностировать наличие беременности
- На 11–13: оценивается развитие плода, наличие или отсутствие патологий, состояние плаценты
- На 19–21: определяются размеры плода, развитие его сердца, наличие амниотической жидкости в плаценте, а также пол ребенка
- На 32–34: здесь важны такие параметры, как: степень развития пуповины, вес и размер плода, соизмеримость размеров родовых путей и головы малыша
- Перед родами (в процессе первых схваток или в момент отхождения околоплодной жидкости): при таком УЗИ определяется вероятность осложнений во время родов
Основные виды УЗИ органов плода и как они проводятся
Для обследования органов плода применяются два основных типа УЗИ:
- Абдоминальное
- Трансвагинальное
Также существуют такие виды модификации УЗИ, как:
- Допплеровское
- 3D-УЗИ
- 4D-исследование
Абдоминальное (трансабдоминальное) УЗИ проводится таким образом:
- Женщина ложится на спину
- Врач намазывает ее живот гелем, который обеспечивает лучшую проходимость сигнала
- Затем специалист водит датчиком по животу, а изображение проецируется на экран
Для трансвагинального УЗИ необходимо ввести датчик внутрь влагалища, поэтому женщина принимает позу, как в гинекологическом кресле.
На датчик надевается индивидуальный презерватив, затем он смазывается гелем для проведения процедуры.
В ряде случаев такой тип УЗИ является более информативным, но его нельзя применять во втором или третьем триместре беременности, поскольку такой анализ может вызвать преждевременное сокращение матки.
Допплеровское УЗИ позволяет рассмотреть строение кровеносной системы плода и наличие патологий в ней, а также скорость кровотока и нарушения в функционировании плаценты. Сосуды при этом отображаются на результатах УЗИ разными цветами. Такой анализ рекомендуется применять на 12-й или 20-й неделе вынашивания ребенка.
3D-исследование позволяет сделать объемное пространственное изображение будущего ребенка. Для этого используется специальная компьютерная программа. Такой анализ может помочь выявить порок сердца в тех случаях, когда обычное УЗИ не дало точной информации.
4D-УЗИ органов плода показывает пространственное изображение в реальном времени. Так можно увидеть и оценить корректность работы внутренних органов плода.
Если у беременной женщины появились боли в нижней части живота или кровотечение, то врач может назначить внеплановое УЗИ, чтобы предотвратить развитие осложнений.
Расшифровка УЗИ органов плода
Для расшифровки результатов ультразвукового исследования применяются специальные таблицы значений, поскольку параметры плода на разных стадиях его развития различаются.
Основные критерии такие:
- Качество развития плаценты:
- Зрелость
- Как она прикреплена
- Общее состояние развития (предлежание и т. д.)
- Толщина
- Объем околоплодной жидкости
- Размеры будущего ребенка:
- BPD — бипариетальный диаметр головы (его измеряют от виска до виска по малой оси)
- FL — длина бедренной кости
- HC — окружность головы
- CRL — длина тела от темени до крестца
Ультразвуковое исследование позволяет выявить такие патологии в развитии плода, как:
- Синдром Дауна — данное заболевание возникает из-за наличия лишней хромосомы в геноме, из-за которого возникают задержки в развитии, а также другие нарушения в работе организма
- Анэнцефалия — характеризуется полным или частичным отсутствием полушарий головного мозга и костей свода черепа
- Порок сердца — врожденный дефект стенки миокарда, а также крупных сосудов
- Spina bifida (включая миеломенингоцеле и др.) — состояние позвоночника, которое характеризуется неполным закрытием нервной трубки в частично несформированном спинном мозге (расщепление позвоночника); при такой форме заболевания, как миеломенингоцеле происходит выход мозга и нервных корешков наружу (грыжа спинного мозга)
- Гидроцефалия — избыточное скопление спинномозговой (цереброспинальной) жидкости в полости черепа
- Заращение (атрезия) двенадцатиперстной кишки — характеризуется отсутствием просвета на одном из участков кишечника
Важно помнить, что регулярное прохождение профилактических УЗИ в период беременности поможет выявить возможные патологии и выработать эффективную тактику лечения.
Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ
- В сети клиник МЕДСИ проводится более пятидесяти видов ультразвуковых исследований при помощи современных аппаратов модели Pro Focus 2202, Philips iU22
- Расшифровку результатов обследования делают опытные специалисты, имеющие высокие квалификационные категории и регулярно повышающие квалификацию
- Чтобы записаться на прием, необходимо позвонить по телефону 8 (495) 7-800-500
- В Москве расположено более 20-ти клиник, поэтому подобрать удобное место для обследования легко
Загрузка...
