Должен ли я всегда проходить лечение в больнице?
Большинство лучевых терапий сегодня не требуют пребывания в стационарном отделении клиники. Пациент может ночевать дома и приходить в клинику амбулаторно, исключительно для проведения самого лечения.
Исключением являются те виды лучевой терапии, которые требуют настолько масштабной подготовки, что идти домой просто не имеет смысла. То же касается и лечения, при котором необходимо хирургическое вмешательство, например, брахитерапия, при которой проводится облучение изнутри.
При некоторых сложных комбинированных химиолучевых терапиях также целесообразно оставаться в клинике.
Кроме того, возможны исключения при решении о возможном амбулаторном лечении, если общее состояние пациента не позволяет проводить лечение в амбулаторном режиме или если врачи считают, что регулярное наблюдение будет более безопасным для пациента.
Какую нагрузку я могу переносить во время лучевой терапии?
Изменяет ли лечение предельно допустимую нагрузку, зависит от вида лечения. Вероятность развития побочных действий при облучении головы или объемном облучении обширных опухолей более велика, чем при прицельном облучении маленькой опухоли.
Важную роль играют основное заболевание и общее состояние.
Если состояние пациентов в целом сильно ограничено вследствие основного заболевания, если у них наблюдаются симптомы, как, например, боли, или же они потеряли в весе, — то облучение представляет собой дополнительную нагрузку.
В конечном итоге и психическая ситуация оказывает свое влияние. Лечение на протяжении нескольких недель резко прерывает привычный ритм жизни, повторяется снова и снова, и уже само по себе утомительно и обременительно.
В целом, даже у пациентов с одним и тем же заболеванием медики наблюдают большие различия – некоторые не испытывают практически никаких проблем, другие отчетливо ощущают себя больными, их состояние ограничивают такие побочные эффекты, как усталость, головные боли или отсутствие аппетита, им необходимо больше покоя. Многие пациенты в целом чувствуют себя как минимум настолько хорошо, что в ходе амбулаторного лечения они ограничены при выполнении несложных дел только в умеренной степени, или же вовсе не ощущают никаких ограничений.
Разрешены ли более высокие физические нагрузки, например, занятия спортом или небольшие путешествия в перерывах между курсами лечения, должен решать лечащий врач. Тот, кто в период облучения хочет вернуться на свое рабочее место, также должен в обязательном порядке обсудить этот вопрос с врачами и кассой медицинского страхования.
На что мне следует обратить внимание в вопросе питания?
Влияние облучения или радионуклидной терапии на питание сложно описать в целом.
Пациенты, которые получают высокие дозы облучения в области рта, гортани или горла, находятся абсолютно в другой ситуации, чем, например, пациенты с раком молочной железы, у которых пищеварительный тракт совершенно не попадает в лучевое поле и в случае с которыми лечение, в основном, проводится с целью для закрепления успеха операции.
Пациенты, у которых пищеварительный тракт не затрагивается в ходе лечения, обычно могут не опасаться возникновения каких – либо последствий со стороны питания и пищеварения. Они могут питаться в обычном режиме, при этом, им необходимо обращать внимание на потребление достаточного количества калорий и на сбалансированное сочетание продуктов питания.
Как необходимо питаться при облучении головы или пищеварительного тракта?
Пациенты, у которых ротовая полость, гортань или пищеварительный тракт являются целью облучения, или же нельзя избежать их попутного облучения, нуждаются в наблюдении диетолога, в соответствии с рекомендациями Немецкого и Европейского общества диетологии (www.dgem.de). В их случае можно ожидать появления проблем при приеме пищи.
Слизистая оболочка может быть повреждена, а это ведет к болям и риску развития инфекций. В самом неблагоприятном случае возможны также проблемы с глотанием и другие функциональные нарушения.
Необходимо избежать недостаточного обеспечения энергией и питательными веществами, которые могут появиться из-за такого рода проблем, что при определенных обстоятельствах, может даже привести к прерыванию лечения, — таково мнение профессиональных сообществ.
В наблюдении и поддержке нуждаются особенно те пациенты, которые еще до начала облучения не могли нормально питаться, потеряли в весе и/или обнаруживали определенные дефициты. Вопрос о том, необходимо ли пациенту поддерживающее питание («Питание для космонавтов») или введение питательного зонда, решается в зависимости от индивидуальной ситуации, лучше всего до начала лечения.
Пациенты, у которых развивается тошнота или рвота, ассоциирующаяся по времени с облучением, должны обязательно поговорить со своими врачами на тему медикаментов, которые подавляют тошноту.
Помогают ли комплементарные или альтернативные лекарственные препараты, витамины и минеральные вещества справиться с последствиями облучения?
Из страха перед побочными действиями многие пациенты обращаются к средствам, о которых говорят, что они якобы могут защитить от лучевого поражения и возникновения побочных эффектов.
Что касается продуктов, о которых спрашивают пациенты в информационной службе по раковым заболеваниям, то здесь мы приведем так называемый «список самых популярных препаратов», включающий комплементарные и альтернативные методы, витамины, минеральные вещества и другие биологически активные добавки.
Однако, подавляющее большинство из этих предложений вовсе не являются лекарственными препаратами и они не играют никакой роли в лечении рака. В частности, в отношении некоторых витаминов ведутся дискуссии о том, не могут ли они даже оказать отрицательное влияние на действие облучения:
Предполагаемая защита от побочных эффектов, которую предлагают так называемые поглотители радикалов или антиоксиданты, такие как витамин А, С или Е, как минимум теоретически, могла бы нейтрализовать необходимый эффект ионизирующего излучения в опухолях. То есть, защищенной была бы не только здоровая ткань, но и раковые клетки. Первые клинические испытания на пациентах с опухолями головы и шеи, по всей видимости, подтверждают это опасение.
Могу ли я предотвратить повреждение кожи и слизистой оболочки при помощи правильного ухода?
Облученная кожа требует тщательного ухода. Мытье в большинстве случаев не является табу, однако, оно должно осуществляться, по возможности, без использования мыла, геля для душа и т.д., — так рекомендует рабочая группа по вопросам побочных действий Немецкого общества радиационной онкологии.
Использование духов или дезодорантов также является нецелесообразным. Что касается пудры, кремов или мазей, то в данном случае можно применять только то, что разрешил врач. Если специалист по лучевой терапии нанес на кожу маркировку, то ее нельзя стирать.
Белье не должно давить или натирать, при вытирании полотенцем нельзя тереть кожу.
Первые симптомы реакции часто похожи на легкий солнечный ожог. Если же образуются более интенсивные покраснения или даже волдыри, то пациентам следует обратиться к врачу, даже если врачебный прием не был назначен.
В долгосрочной перспективе облученная кожа может изменить пигментацию, то есть, стать либо немного темнее, либо светлее. Могут разрушаться потовые железы.
Однако, на сегодняшний день тяжелые повреждения стали очень редкими.
Как должен выглядеть уход за зубами?
Для пациентов, которым должно проводиться облучение головы и/или шеи, уход за зубами представляет собой особую проблему. Слизистая оболочка относится к тканям, клетки которых очень быстро делятся, и она страдает от лечения больше, чем, например, кожа. Маленькие болезненные ранки являются достаточно частыми. Риск развития инфекций возрастает.
Если это вообще возможно, перед началом облучения необходимо проконсультироваться со стоматологом, возможно даже в стоматологической клинике, которая имеет опыт в подготовке пациентов к проведению лучевой терапии. Дефекты зубов, если они есть, следует устранить до начала лечения, однако, часто это невозможно осуществить вовремя по практическим причинам.
Во время облучения специалисты рекомендуют чистить зубы тщательно, но очень осторожно, чтобы уменьшить количество бактерий в полости рта, несмотря на возможно поврежденную слизистую оболочку.
Чтобы защитить зубы многие радиологи совместно с лечащими стоматологами проводят профилактику фтором с применением гелей, которые используются как зубная паста или же в течение некоторого времени воздействуют непосредственно на зубы через каппу.
Будут ли у меня выпадать волосы?
Выпадение волос при облучении может возникнуть только в том случае, если покрытая волосами часть головы находится в лучевом поле, а доза излучения является относительно высокой. Это касается и волосяного покрова на теле, который попадает в лучевое поле.
Таким образом, адъювантное облучение груди при раке молочной железы, например, не влияет на волосы головы, ресницы или брови. Только рост волос в подмышечной области с пораженной стороны, которая попадает в поле излучения, может стать более скудным.
Тем не менее, если волосяные фолликулы действительно повреждены, то до того момента, пока снова не появится видимый рост волос, может пройти полгода и больше. Каким образом должен выглядеть уход за волосами в это время, необходимо обсудить с врачом.
Важной является хорошая защита от солнечных лучей для кожи головы.
Некоторые пациенты после облучения головы вынуждены считаться с тем, что на протяжении некоторого времени рост волос непосредственно в месте попадания лучей будет скудным.
При дозах выше 50 Грей специалисты в области лучевой терапии исходят из того, что не все волосяные луковицы смогут снова восстановиться.
До настоящего времени не существует эффективных средств для борьбы или профилактики этой проблемы.
Буду ли я «радиоактивным»? Должен ли я держаться подальше от других людей?
Это необходимо уточнить
Спросите об этом Ваших врачей! Они объяснят Вам, будете ли Вы вообще контактировать с радиоактивными веществами. При обычном облучении этого не происходит. Если Вы все-таки будете контактировать с такими веществами, Вы и Ваша семья получите от врачей несколько рекомендаций по защите от излучения.
Этот вопрос беспокоит многих пациентов, а также их близких, прежде всего, если в семье есть маленькие дети или беременные.
При «нормальной» чрескожной лучевой терапии сам пациент все же не является радиоактивным! Лучи пронизывают его тело и там отдают свою энергию, которую поглощает опухоль.
Радиоактивный материал не используется. Даже тесный физический контакт полностью безопасен для родственников и друзей.
При брахитерапии радиоактивный материал может оставаться в теле пациента в течение непродолжительного времени. Пока пациент «испускает лучи» он, как правило, остается в больнице. Когда врачи дают «зеленый свет» для выписки, опасности для семьи и посетителей больше нет.
Имеются ли отдаленные последствия, которые я должен принимать в расчет даже через несколько лет?
Лучевая терапия: у многих пациентов после облучения не остается никаких видимых изменений на коже или внутренних органах. Тем не менее, им необходимо знать, что облученная однажды ткань на длительное время остается более восприимчивой, даже если это не очень заметно в повседневной жизни.
Однако, если учитывать повышенную чувствительность кожи при уходе за телом, при лечении возможных раздражений, возникших вследствие воздействия солнечных лучей, а также при механических нагрузках на ткань, то обычно мало что может случиться.
При проведении медицинских мероприятий в области бывшего поля облучения, при заборах крови, физиотерапии и т.д., ответственному специалисту необходимо указать на то, что ему следует соблюдать осторожность.
В противном случае даже при незначительных повреждениях существует опасность, что при отсутствии профессиональной обработки процесс заживления будет протекать неправильно и образуется хроническая рана.
Поражение органов
Не только кожа, но и каждый орган, который получил слишком высокую дозу излучения, может реагировать на облучение изменением тканей. Сюда относятся рубцовые изменения, при которых здоровая ткань замещается менее эластичной соединительной тканью (атрофия, склерозирование), а функция самой ткани или органа утрачивается.
Поражается также и кровоснабжение. Оно или является недостаточным, так как соединительная ткань хуже снабжается кровью через вены, или же образуются множественные маленькие и расширенные венки (телеангиэктазии).
Железы и ткани слизистых оболочек после облучения становятся очень чувствительными и по причине рубцовой перестройки реагируют на мельчайшие изменения залипанием.
Какие органы поражаются?
Как правило, поражаются только те области, которые действительно находились в лучевом поле. Если орган поражается, то рубцовая перестройка, например, в слюнных железах, ротовой полости и других отделах пищеварительного тракта, во влагалище или в мочеполовом тракте, при определенных обстоятельствах фактически приводит к утрате функций или к образованию создающих препятствия сужений.
Головной мозг и нервы также могут поражаться высокими дозами излучения. Если матка, яичники, яички или предстательная железа находились в траектории лучей, то способность к зачатию детей может быть утрачена.
Возможно также повреждение сердца, например, у пациентов с раковыми заболеваниями, в случае с которыми при облучении грудной клетки не было возможности обойти сердце.
Из клинических и доклинических исследований радиологам известны специфические для конкретных тканей дозы облучения, при использовании которых можно ожидать появления подобных или других тяжелых повреждений. Поэтому они пытаются, насколько это возможно, избегать таких нагрузок. Новые техники прицельного облучения облегчили эту задачу.
Если нельзя добраться до опухоли, не облучая попутно чувствительный орган, то пациенты вместе со своими врачами, должны совместно обдумать соотношение пользы и риска.
Вторичные раковые заболевания
В самом неблагоприятном случае отсроченные последствия в здоровых клетках приводят также к возникновению спровоцированных облучением вторичных опухолей (вторичных карцином). Они объясняются стойкими изменениями генетического вещества.
Здоровая клетка может устранить такие повреждения, но только до определенной степени. При определенных условиях они все-таки передаются дочерним клеткам. Возрастает риск, что при дальнейшем делении клеток появится еще больше повреждений и в итоге возникнет опухоль.
В целом, риск после облучений является небольшим. Зачастую может пройти несколько десятков лет, прежде чем такая «ошибка» действительно возникнет. Однако, большинство всех облученных пациентов с раковыми заболеваниями заболевают уже во второй половине своей жизни.
Это необходимо учитывать при сравнении возможных рисков и пользы от лечения.
Кроме того, нагрузка при новых методах облучения намного меньше, чем при тех методах, которые применялись еще пару десятилетий назад.
Например, у молодых женщин, которые по причине лимфомы получили обширное облучение грудной клетки, то есть, так называемое облучение через магнитное поле вокруг оболочки, как правило, несколько повышен риск развития рака молочной железы.
По этой причине в рамках лечения лимфом врачи пытаются применять обширные облучения как можно реже. Среди пациентов с раком предстательной железы, которые проходили лучевую терапию до конца 80-х годов с использованием обычных для того времени методов, риск развития рака кишечника выше в сравнении со здоровыми мужчинами.
Актуальное исследование американских ученых показывает, что примерно с 1990 года риск значительно снизился – применение более новых и намного более целенаправленных техник облучения сегодня ведет к тому, что у большинства мужчин кишечник больше совсем не попадает в лучевое поле.
Источник: https://www.krebsinformationsdienst.de/behandlung/strahlentherapie.php
ПЭТ/КТ (направления — онкология, нейровизуализация, кардиология, инфекция)
ПЭТ/КТ
Оборудование:
- совмещенная система для позитронной эмиссионной и рентгеновской компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) “Discovery 710” (GE),
- циклотрон PETtrace (GE),
- модули синтеза радиофармацевтических препаратов (GE),
- оборудование для контроля качества радиофармацевтических препаратов.
Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) — это метод радиоизотопной диагностики, который на протяжении последних 15 лет широко внедрен в клиническую медицину на территории Российской Федерации.
Технология ПЭТ основана на введении в организм человека радиофармацевтических препаратов — веществ, которые выборочно накапливаются в патологических очагах, например в опухолях и метастазах, или распределяются в организме человека, предоставляя информацию о состоянии кровотока органов и тканей, например сердца и головного мозга.
Преимуществом совмещенной системы ПЭТ/КТ является возможность оценки анатомических и функциональных изменений, происходящих в организме человека при различных заболеваниях. Высокая разрешающая способность ПЭТ/КТ позволяет диагностировать опухоли малых размеров и определять их точную анатомическую локализацию. Показания к выполнению ПЭТ/КТ и этапы ее выполнения подробно изложены ниже.
Методики ПЭТ/КТ в онкологии:
- «Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) всего тела (зоны) с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)»
Показания: диагностика первичного опухолевого очага, рецидива и оценка распространенности опухолевого процесса при злокачественных новообразованиях различных локализаций, планирование лучевой терапии, оценка эффективности противоопухолевого лечения, выявление очагов воспаления, лихорадка неясного генеза, оценка эффективности терапии при системных заболеваниях соединительной ткани. Подготовка к ПЭТ/КТ исследованию всего тела. - «Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с 11С-метионином»
Показания: диагностика злокачественных опухолей головного мозга, выявление продолженного роста злокачественной опухоли, метастазов в головной мозг, дифференциальная диагностика рецидива опухоли и постлучевого некроза, оценка эффективности противоопухолевого лечения. Подготовка к ПЭТ/КТ исследованию головного мозга. - «Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) всего тела с 11С-холином»
Показания: диагностика рецидива и метастазов рака предстательной железы, злокачественных новообразований печени и опухолей головного мозга, оценка эффективности противоопухолевого лечения. Подготовка к исследованию. - «Позитронная эмиссионная томография всего тела с 18F-фторидом натрия»
Показания: диагностика опухолей, костных метастазов и воспалительных заболеваний костей. Специальной подготовки к исследованию не требуется. Подготовка к исследованию. - «Позитронная эмиссионная томография всего тела с 18F-ДОПА (18F-ДОФА)»
Показания: диагностика нейроэндокринных опухолей, врожденного гиперинсулинизма, глиальных опухолей головного мозга. Подготовка к исследованию. - «Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) всего тела с Ga68-DOTA-ТАТЕ»
Показания: нейроэндокринные опухоли, имеющие соматостатиновые трансмембранные рецепторы 2 типа, оценка распространенности опухолевого процесса, оценка эффективности противоопухолевого лечения. Подготовка к исследованию. - «Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) всего тела с Ga68-DOTA-NOC»
Показания: нейроэндокринные опухоли, имеющие соматостатиновые трансмембранные рецепторы 2, 3, 5 типов, оценка распространенности опухолевого процесса, оценка эффективности противоопухолевого лечения. Подготовка к исследованию. - «Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) всего тела с Ga68-PSMA»
Показания: рак предстательной железы, оценка распространенности опухолевого процесса, оценка эффективности противоопухолевого лечения, диагностика рецидива (при уровне ПСА от 0,2 нг/мл). Подготовка к исследованию.
Рекомендуемые сроки выполнения ПЭТ/КТ , если проводилось противоопухолевое лечение:
- через 4-6 недель после хирургического вмешательства (операция),
- через 10 дней после выполнения биопсии,
- через 3 месяца после окончания лучевой терапии (после последнего сеанса облучения),
- через 2 недели после последнего введения химиопрепарата (если выполнялась полихимиотерапия).
Методики ПЭТ/КТ в неврологии:
- «Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)»
Показания: диагностика эпилепсии, паркинсонизма, деменций различной этиологии. Подготовка к ПЭТ/КТ исследованию головного мозга. - «Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с 11С-метионином»
Показания: диагностика злокачественных опухолей головного мозга, выявление продолженного роста злокачественной опухоли, метастазов в головной мозг, дифференциальная диагностика рецидива опухоли и постлучевого некроза, оценка эффективности противоопухолевого лечения. Подготовка к ПЭТ/КТ исследованию головного мозга.
Методики ПЭТ/КТ в кардиологии:
- «Перфузионная позитронная эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) сердца в покое, на фоне холодовой и фармакологической пробы»
Показания: оценка кровоснабжения миокарда, диагностика ИБС, определение функциональной значимости коронарного атеросклероза, оценка эффективности хирургического и медикаментозного лечения ИБС. Подготовка к исследованию. - «Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) сердца с 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ)»
Показания: диагностика жизнеспособности миокарда, диагностика воспалительных заболеваний сердца и сосудов. Подготовка к ПЭТ/КТ исследованию сердца.
Мероприятия по выведению радионуклидов
- В отделении изотопной лаборатории с функциями радионуклидной диагностики для проведения сцинтиграфических исследований используется короткоживущий гамма-излучающий изотоп 99mTc (технеций), с периодом полувыведения 6 ч, что является оптимальным для ядерной медицины в плане безопасности.
- Определяющим фактором, влияющим на степень радиационной безопасности РФП, являются период физического полураспада нуклида.
- В изотопной лаборатории выполняются следующие методики:
— Остеосцинтиграфия. Для данной методики используется РФП- MDP.Выведение препарата из организма осуществляется через мочеполовую систему.
-Динамическая нефросцинтиграфия. Для данной методики используется РФП-DTPA.Выведение препарата из организма осуществляется через мочеполовую систему.
-Динамическая гепатосцинтиграфия. Для данной методики используется РФП- Mbrida. Выведение препарата из организма осуществляется через гепатобиллиарную систему и кишечник.
-сцинтиграфия миокарда с нагрузочной пробой и в покое. Для данной методики используется РФП-MIBI. Выведение препарата из организма осуществляется через гепатобиллиарную систему и кишечник.
-сцинтиграфия паращитовидных желез. Для данной методики используется РФП-MIBI. Выведение препарата из организма осуществляется через гепатобиллиарную систему и кишечник.
-сцинтиграфия щитовидной железы. Для данной методики используется 99mTc (технеций). Выведение препарата из организма осуществляется через мочеполовую систему.
-сцинтиграфия легких. Для данной методики используется Макроальбумин. После в/венного введения препарат поступает в органы ретикулоэндотелиальной системы (печень,селезенка и костный мозг), после чего выведение препарата из организма осуществляется через мочеполовую систему.
- Учитывая основные пути выведения РФП из организма, для более быстрого выведения радионуклида из организма, рекомендуется выполнять следующие мероприятия:
- — активно пить питьевую воду до 2.5л-3л (при отсутствии выраженной патологии почек)
- -пить соки с мякотью, употреблять в пищу фрукты и овощи, богатые клетчаткой (цитопротекторный, антиоксидантный эффект)
- — употреблять в пищу молоко, творог, сметану (ускоряется выведение радионуклида из гепатобилиарной системы).
Современные методы визуализации рецидивов рака предстательной железы и перспективы их развития
М. А.Рыбалов, С.Х. Аль-Шукри, С.Ю. Боровец
Кафедра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова
В данном обзоре рассматриваются современные методы визуализации рецидивов рака предстательной железы и рекомендации по их применению. Оцениваются перспективы развития данных технологий, возможные пути повышения эффективности диагностики.
Ключевые слова: методы визуализации; рецидивы рака предстательной железы; диагностика.
Выявление и определение стадии рецидивов рака предстательной железы (РПЖ) остаются одними из наиболее важных клинических вопросов онкоурологии. Повышение уровня ПСА после проведенной терапии или биохимический рецидив является самым ранним признаком развития рецидива РПЖ.
Несмотря на то, что ПСА остаётся наиболее чувствительным методом в диагностике рецидивов, он не позволяет дифференцировать локализованную форму от метастатической. В настоящее время проводятся исследования с целью разработки новой диагностической технологии для визуализации рецидивов РПЖ.
Наиболее перспективными методами являются функциональные технологии МРТ (диффузионная МРТ, МР-спектроскопия, динамическая МРТ с повышением контраста) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). ПЭТ уже зарекомендовала себя одной из перспективных технологий для выявления рецидивов РПЖ после радиотерапии.
пС-холин — один из наиболее часто применяемых радиофармпрепаратов для визуализации РПЖ.
С повышением интереса к методам локальной терапии рецидивов РПЖ, таким как сфокусированное ультразвуковое излучение высокой интенсивности (УИВИ) и криотерапия, отбор пациентов может быть значительно улучшен, если локализация рецидива и его границы будут видны, и станет возможным проведение операций с наблюдением в режиме реального времени.
ПЭТ/КТ с холином является эффективной технологией для диагностики рецидивов РПЖ, особенно для тех пациентов, у которых стандартные методы (КТ, МРТ и сцинтиграфия костей) не позволили определить наличие рецидива. Вероятность положительного результата по данным ПЭТ/КТ непосредственно связана с уровнем ПСА во время сканирования.
Понятие пограничного уровня ПСА при биохимическом рецидиве, начиная с которого необходимо проводить ПЭТ/КТ сканирование пациента, является спорным. Проведение сканирования при низком уровне ПСА имеет высокую вероятность ложноотрицательного результата и не будет эффективной для пациента. По данным Picchio et al.
[1], 80 % результатов по данным ПЭТ/КТ с холином будут негативными при уровне ПСА < 1 нг/мл, поэтому авторы не рекомендуют проводить ПЭТ/КТ сканирование при биохимическом рецидиве после радикальной простатэктомии при уровне ПСА < 1 нг/мл.
К сожалению, еще меньше рекомендаций имеется относительно уровня ПСА, при котором необходимо проводить сканирование у пациентов, ранее получавших лучевую терапию. У таких пациентов биохимический рецидив обычно диагностируется устойчивым ростом ПСА в течение времени.
При отборе пациентов должны учитываться минимальный уровень ПСА (>1 нг/мл), короткое время удвоения ПСА (pT3b или pN1). Чувствительность ПЭТ/КТ значительно повышается при скорости нарастания ПСА > 2 нг/мл/год и времени удвоения ПСА < 3 месяцев.
Данные мета-анализа von Eyben et al.
[2] продемонстрировали, что 11С-холин и ^F-холин ПЭТ/КТ являются эффективными методами диагностики для пациентов с биохимическим рецидивом и уровнем ПСА от 1,0 до 50 нг/мл.
Наличие местных, региональных или отдаленных метастазов определяется у большинства пациентов. Результаты ПЭТ/КТ с холином превосходят такие диагностические методы как сцинтиграфия костей и ^F-ФДГ ПЭТ/КТ.
Результаты исследований демонстрируют, что 11С-холин ПЭТ/КТ имеет высокую общую чувствительность для обнаружения местных рецидивов рака предстательной железы после проведенной дистанционной лучевой терапии. Таким образом, этот метод диагностики может быть полезен при отборе пациентов с биохимическим рецидивом РПЖ после лучевой терапии для проведения криоабляции предстательной железы.
Ceci et. al. [3] продемонстрировали значимость 11С-холин ПЭТ/КТ для выбора метода терапии у пациентов с рецидивами РПЖ. Результаты ПЭТ/КТ привели к коррекции терапии у 46,7 % пациентов и к с полному изменению метода лечения у 18 %.
Большинство радиофармпрепаратов, применяемых для визуализации РПЖ, не являются канцероспецифичными. Проводится разработка радиофармпрепаратов, направленных на специфические клетки-мишени. Для РПЖ наиболее перспективным в данном направлении считается простатический специфический мембранный антиген (ПСМА).
ПСМА или глутаматкарбоксипептидаза II — это цинксодержащий металлофермент, принадлежащий к мембранным гликопротеинам 2-го класса. Экспрессия ПСМА главным образом ограничена простатой и повышается в 8-12 раз при РПЖ.
Анти-ПСМА моноклональное антитело (mAb) 7E11 в форме радиоиммуноконъюгата коммерчески доступно в качестве продукта «ProstaScint®», который в настоящее время применяется для выявления метастазов и рецидивов рака простаты.
Тем не менее, для повседневного использования в клинической практике, чувствительность ProstaScint® недостаточно высока, потому что антитело нацелено на внутриклеточный эпитоп ПСМА, тем самым, вероятно, только на поврежденные или отмершие/апоптотические клетки [4].
В настоящее время разрабатываются антитела второго поколения и лиганды с низким молекулярным весом для визуализации и терапии РПЖ, но большинство исследований по-прежнему находятся в доклинической фазе [4]. Использование ПЭТ/КТ с 68Ga-ПСМА уже продемонстрировало значительно более высокий уровень выявления рецидивов РПЖ по сравнению с ^-фторметилхолин ПЭТ/КТ даже при низких уровнях ПСА [5].
Развитие технологий МРТ способствует повышению эффективности диагностики рецидивов РПЖ. Функциональные технологии МРТ считаются перспективными методами диагностики, позволяющими оптимизировать визуализацию рецидивов.
Комбинация диффузионной МРТ, МР-спектроскопии и динамической МРТ с повышением контраста позволяет лучше идентифицировать подозрительные на опухоль участки.
Наиболее привлекающим аспектом этих методов МРТ является возможность проводить одно комплексное мультимодальное МРТ исследование, при котором станет возможным интеграция всех полученных данных, которые важны для постановки диагноза, стадирования и описания характеристик рака.
В перспективе их могут дополнить диффузионная тензорная томография, многокомпонентный диффузионный анализ, MR-эласто-графия или новые спектроскопические методы, которые в настоящее время находятся на стадии доклинических исследований [6].
Akin et al. [7] продемонстрировали, что функциональные технологии МРТ были значительно точнее в выявлении рецидивов РПЖ у пациентов после лучевой терапии, чем морфологические снимки в режиме Т2 усиления.
Добавление диффузионной МРТ и динамической МРТ с повышением контраста к МРТ в режиме T2 усиления значительно повысило точность локализации рецидивов как для опытного, так и для неопытного рентгенолога.
Результаты также показывают, что количественный анализ мультимодального МРТ может играть важную роль в выявлении местного рецидива РПЖ.
В исследовании Donati et al. [8] сочетание диффузионной МРТ с МРТ в режиме T2 усиления было наиболее эффективным в диагностике локальных рецидивов РПЖ, и добавление динамической МРТ с повышением контраста не принесло явного преимущества при сравнении с результатами данной комбинации.
Тем не менее, использование динамической МРТ с повышением контраста может быть полезно, особенно у пациентов после брахитерапии, так как диффузионная МРТ в таких случаях склонна к образованию артефактов и искажений.
Не было выявлено никакой значимой связи между оценками по шкале Глисона и количественными параметрами мультимодального МРТ при обследовании предстательных желез после лучевой терапии.
Анализ Kitajima et al.
[9] 115 пациентов с повышением уровня ПСА после проведенной радикальной простатэктомии, которые были обследованы с помощью мультимодального МРТ и 11С-холин ПЭТ/КТ, продемонстрировал взаимодополняющую роль обеих технологий при визуализации рецидивов заболевания.
Мультимодальный МРТ показал высокую чувствительность и точность обнаружения местно-распространенных очагов опухоли в ложе простаты, превосходящую ПЭТ/КТ. ПЭТ/КТ превзошел МРТ в диагностике метастазов в лимфатических узлах.
ПЭТ/КТ и МРТ показали одинаково высокую точность в выявлении метастазов в кости таза. В целом, в случаях несогласованных результатов между 2 методами, на результатах МРТ следует основываться для интерпретации местного рецидива, в то время как на результаты ПЭТ/КТ следует использовать при интерпретации метастазов в лимфатические узлы.
В настоящее время ПЭТ/КТ становится широкодоступным методом обследования на наличие рецидивов РПЖ. Данный метод позволяет за одно обследование получить информацию об анатомическом строении и метаболических процессах. Обращает на себя внимание появление другой совмещенной технологии — ПЭТ/МРТ.
Уже активно проводятся научные исследования с целью выявить возможные преимущества данного диагностического метода. Очевидным преимуществом пока является только более низкая доза облучения, получаемая при обследовании с помощью ПЭТ/МРТ.
Предполагается, что ПЭТ/МРТ может повысить точность выявления рецидивов благодаря более высокому разрешению визуализации морфологических данных. Одними из первых сравнение этих двух технологий в диагностике рецидивов РПЖ провели Afshar-Oromieh et al. [10] с использованием лигандов ПСМА, меченных 68Ga.
По результатам исследования ПЭТ/МРТ выявил наличие рецидивов РПЖ в большем количестве случаев по сравнению с ПЭТ/КТ. Однако это преимущество не было статистически значимым, так как выражалось лишь в 4 случаях, когда ПЭТ/МРТ уточнил неясный результат по данным ПЭТ/КТ.
В то же время изображения ПЭТ при ПЭТ/МРТ часто сопровождались наличием артефактов пониженного сигнала вокруг мочевого пузыря и на уровне почек, что не наблюдалось при ПЭТ/КТ. Необходимы дальнейшие исследования с соответствующими радиофармпрепаратами, ориентированными на специфические антигены РПЖ для выбора наиболее эффективного метода визуализации.
Список литературы
1. Picchio M., Briganti A., Fanti S. et al. The role of choline positron emission tomography/computed tomography in the management of patients with prostate-specific antigen progression after radical treatment of prostate cancer // Eur. Urol. 2011. Vol. 59, N 1. P. 51-60.
2. von Eyben F. E., Kairemo K. Meta-analysis of (11)C-choline and (18)F-choline PET/CT for management of patients with prostate cancer // Nucl. Med. Commun. 2014. Vol. 35, N 3. P. 221-230.
3. Ceci F., Herrmann K., Castellucci P. et al. Impact of 11C-choline PET/CT on clinical decision making in recurrent prostate cancer: results from a retrospective two-centre trial // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2014. Vol. 41, N 12. P. 2222-2231.
4. Bouchelouche K., Choyke P. L., Capala J. Prostate specific membrane antigen-A target for imaging and therapy with radionuclides // Discov. Med. 2010. Vol. 9, P. 55-61.
5. Afshar-Oromieh A., Zechmann C. M., Malcher A. et al. Comparison of PET imaging with a (68)Ga-labelled PSMA ligand and (18) F-choline-based PET/CT for the diagnosis of recurrent prostate cancer//Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2014. Vol. 41, N 1. P. 11-20.
6. Hegde J. V., Mulkern R. V., Panych L. P. et al. Multiparametric MRI of prostate cancer: an update on state-of-the-art techniques and their performance in detecting and localizing prostate cancer // J. Magn. Reson. Imaging. 2013. Vol. 37, N 5. P. 1035-1054.
7. Akin O., Gultekin D. H., Vargas H. A. et al. Incremental value of diffusion weighted and dynamic contrast enhanced MRI in the detection of locally recurrent prostate cancer after radiation treatment: preliminary results // Eur. Radiol. 2011. Vol. 21, N 9. P. 1970-1978.
8. Donati O. F., Jung S. I., Vargas H. A. et al. Multiparametric prostate MR imaging with T2-weighted, diffusion-weighted, and dynamic contrast-enhanced sequences: are all pulse sequences necessary to detect locally recurrent prostate cancer after radiation therapy? // Radiology. 2013. Vol. 268, N 2 P. 440-450.
9. Kitajima K., Murphy R. C., Nathan M. A. et al. Detection of recurrent prostate cancer after radical prostatectomy: comparison of 11C-choline PET/CT with pelvic multiparametric MR imaging with endorectal coil // J. Nucl. Med. 2014. Vol. 55, N 2. P. 223-232.
10. Afshar-Oromieh A., Haberkorn U., Schlemmer H. P. et al. Comparison of PET/CT and PET/MRI hybrid systems using a 68Ga-labelled PSMA ligand for the diagnosis of recurrent prostate cancer: initial experience // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2014. Vol. 41, N 5. P. 887-897.
Мodern techniques for recurrent prostate cancer imaging and perspective of their development
Al-Shukri S. Kh., Rybalov M. A. Borovets S. Yu.
Урологические ведомости 2015 №1
Загрузка...
