МРТ яичников — что это такое?

  • МРТ яичников - что это такое? МРТ яичников - что это такое?
  • МРТ яичников - что это такое? Горизонтальная или аксиальная проекция МРТ яичников - что это такое?
  • МРТ яичников - что это такое?
  • МРТ яичников - что это такое?
  • МРТ яичников - что это такое? Горизонтальная или аксиальная проекция
  • МРТ яичников - что это такое?

В Патеро Клиник магнитно-резонансная томография внутренних органов проводится с применением высокочувствительных, современных диагностических аппаратов, зарекомендовавших себя в передовых европейских клиниках. Мрт яичников используется в диагностике женского бесплодия и других патологий репродуктивной системы.

Высокое качество и разрешение снимков томографии позволяет врачу оценить состояние и функционирование исследуемых органов, установить точный диагноз и подобрать максимально эффективную схему терапии.

МРТ – неинвазиная, безболезненная, безопасная процедура, которая не несет лучевой нагрузки, поэтому может назначаться столько, сколько необходимо для уточнения диагноза.

Что показывает Мрт яичников

С помощью магнитно-резонансной томографии яичников обнаруживаются такие патологии:

  • врожденные аномалии развития;
  • острые и хронические воспалительные процессы;
  • опухоли различной этиологии;
  • абсцессы;
  • снижение числа фолликулов или их полное отсутствие.

В ходе диагностики бесплодия Мрт яичников проводится в рамках комплексного инструментального обследования органов малого таза. Подробное изучение строения тела матки и придатков позволяют исключить либо подтвердить наиболее распространенные причины женского бесплодия:

  • инфекционно-воспалительные;
  • спаечные;
  • опухолевые;
  • аномалии развития.

Повторное сканирование дает развернутую информацию о развитии заболевания, а также эффективности назначенного лечения.

Показания и противопоказания

Мрт яичников проводится по врачебным показаниям:

  • подозрение на опухоли доброкачественной или злокачественной природы;
  • воспалительные процессы в придатках;
  • нарушение менструального цикла;
  • невозможность зачать ребенка более 1 года;
  • подозрение на наличие метастаз;
  • осложнения после хирургических манипуляций, риск образования спаек;
  • травмы органов малого таза;
  • контроль эффективности терапии и стойкости ремиссии;
  • обследование репродуктивных органов перед операцией.

Абсолютные противопоказания (исследование выполнить невозможно):

  • установленный кардиостимулятор/нейростимулятор/водитель ритма;
  • наличие кохлеарного импланта (содержит металлические части) — протезов внутреннего уха.
  • инсулиновые помпы;
  • металлические включения в глазное яблоко, полученные в результате травмы (если проводилось хирургическое удаление металлических частиц из глаза, предоставляются рентгенснимки для исключения остаточных частиц)
  • наличие смещающихся металлических предметов в теле, например, осколки после ранения и т.д.;
  • наличие в тканях ферромагнитных металлических осколков, дроби;
  • аппарат Илизарова.
  • тяжелое клиническое состояние больного (необходимость проведения искусственной вентиляции легких или аппаратного мониторинга);
  • беременность (первый триместр);
  • выраженная гипертермия (более 39С).

Относительные противопоказания (исследование возможно с ограничениями):

  • тремор, невозможность задерживать дыхание при исследовании брюшной полости;
  • несъёмные  зубные протезы, брекет-системы (возможны артефакты неоднородности поля, невозможность проведения исследования по программе эпилепсия и МР-спектроскопия);
  • наличие искусственных сердечных клапанов, и кава-фильтров (исследование возможно лишь при предоставлении паспорта на установленный клапан или кава-фильтр);
  • стенты (можно выполнять исследование через 3 месяца);
  • аорто-коронарное шунтирование (можно выполнять через 3 месяца, при отсутствии специальных клипс для остановки кровотечения);
  • клипса после удаления желчного пузыря (возможны артефакты неоднородности поля);
  • наличие крупных металлических имплантов (искусственные суставы) (исследование возможно лишь при предоставлении паспорта на магнитносовместимость установленного импланта);
  • наличие металлических скобок и/или зажимов на кровеносных сосудах головы (исследование возможно лишь при предоставлении паспорта); 
  • пирсинг или татуировки, сделанные красками, содержащими металл (возможны ожоги;
  • декомпенсированная сердечная недостаточность;
  • беременность (второй и третий триместры).
  • болевой синдром (невозможность сохранять неподвижность);
  • неадекватное поведение пациента, психические заболевания;
  • клаустрофобия (панические приступы во время нахождения в тоннеле аппарата могут не позволить провести исследование);
  • необходимость в физиологическом мониторинге.
  • Общие требования для МРТ с контрастированием:
  • Для выполнения исследования необходимо иметь при себе результат анализа крови
  • на креатинин, срок давности не более 30-го дня со дня сдачи биоматериала.
  • Противопоказания к процедуре МРТ с контрастированием: 
  • беременность на любых сроках 
  • наличие гипсовой повязки 
  • хроническая, а также острая почечная или печеночная недостаточность
  • некоррегируемый сахарный диабет
  • Прием метформина (Сиофор, Глюкофаж и др.). Препарат должен быть отменен за 2 суток до исследования, и возобновлен через 2 суток после.

Обязательно сообщите врачу-рентгенологу перед обследованием с контрастом: 

  • есть ли у вас аллергия на йод, лекарства и продукты питания 
  • страдаете ли вы диабетом, астмой, заболеваниями сердца или щитовидной железы

Подготовка к процедуре

Исследование проводится в первой половине цикла – на 7 – 10 день после прекращения менструации. Перед диагностикой необходимо строго соблюдать рекомендации врача. Это поможет получить наиболее качественные симки и максимально точные результаты. Правила подготовки:

  • За 1 – 2 дня до исследования сесть на диету, которая поможет предотвратить обильное газообразование. Из рациона необходимо исключить клетчатку, хлебобулочные изделия, сладости, жирную пищу, газированные напитки, алкоголь.
  • Накануне диагностики нужно очистить кишечник, приняв легкое слабительное или сделав очистительную клизму.
  • При спазмах в животе принять спазмолитические средства, например, «Но-Шпу».
  • Последний прием пищи рекомендован за 2 – 3 часа перед томографией.
  • Мочевой пузырь во время диагностики должен быть наполнен умеренно, поэтому посетить туалет рекомендуется за 1,5 – 2 часа до исследования, после чего не употреблять жидкость, если в этом нет необходимости.

Для более детального ознакомления можно скачать документ:

МРТ исследования  (общие правила подготовки)

Как проходит процедура

МРТ проводится в специальном диагностическом кабинете, перед заходом в который необходимо снять с себя все украшения, металлические аксессуары, оставить за дверьми мобильный телефон.

Пациентка ложится на подвижную платформу в положении на спине. Во время сканирования необходимо соблюдать полную неподвижность. Если исследование предполагает применение контраста, препарат вводится внутривенно через катетер.

Вещество абсолютно безопасное, и выводится из организма в течение суток. Средняя продолжительность диагностики – 15 – 30 минут.

Если пациентка испытывает нервное перенапряжение и боится закрытого пространства, перед сканированием врач предложит медикаментозную седацию, которая поможет расслабиться и успокоиться.

Синдром поликистозных яичников: визуализация и современные аспекты диагностики

★ ★ ★ ★ ☆

22.05.2019 «Статьи»

Greg Marrinan, доктор медицинских наук.

Обзор

При СПКЯ присутствуют увеличенные яичники с утолщенными склеротическими капсулами и аномально большим количеством фолликулов. Фолликулы могут одновременно находится в различных стадиях роста, созревания или атрезии.

СПКЯ считается наиболее распространенным эндокринным расстройством у женщин репродуктивного возраста.

Американская ассоциация практикующих эндокринологов, Американский колледж эндокринологии и “Общество по вопросам избытка андрогенов и СПКЯ” опубликовали лучшие практические рекомендации для оценки и лечения СПКЯ. Они утверждают, что диагноз СПКЯ основан на наличии по крайней мере 2 из следующих 3 критериев:

  • хроническая ановуляция;
  • гиперандрогенизм (клинический или биологический);
  • поликистоз яичников.

Они отмечают, что ультразвуковые аппараты в настоящее время позволяют диагностировать СПКЯ у пациентов с, по меньшей мере, 25 мелкими фолликулами (2-9 мм) в целом яичнике, а объем яичника в 10 см³ является порогом между нормальным и увеличенным размером яичника.

У девушек подросткового возраста часто встречаются увеличенные яичники с множеством кист. Для подростков, с диагнозом СПКЯ, когда постановка диагноза остается неопределенной после клинической и лабораторной оценки, МРТ и УЗИ могут рассматриваться как методы диагностической визуализации.

Поскольку появилось больше информации о природе данного состояния, были применены другие термины для его наименования, включая синдром поликистозных яичников и полифолликулярную болезнь яичников.

На самом деле, поликистоз яичников не является основной причиной аменореи или гирсутизма в этом состоянии.

Скорее, они являются просто одним из признаков основного эндокринологического расстройства, которое в конечном итоге приводит к ановуляции.

Шах и др. предложили провести скрининг у девочек в возрасте предменархе с перекрутом яичников без явной патологии яичников для ультразвукового и биохимического подтверждения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).

В ретроспективной серии наблюдений авторы изучали СПКЯ у 6 пременархеальных подростков и 6 взрослых женщин с идиопатическим перекрутом яичников.

Авторы предложили, чтобы у лиц с признаками СПКЯ лечение оральными контрацептивами с учетом возраста и пубертатного развития рассматривалось с целью уменьшения объема яичников.

Согласно Роттердамскому консенсусу и утверждениям общества по вопросам избытка андрогенов и СПКЯ, ультразвуковые критерии СПКЯ состоят из наличия 12 или более фолликулов в яичнике диаметром 2-9 мм и / или объемом яичника 10 см³ или более.

Предпочтительный вид диагностики

Поликистоз яичников чаще всего диагностируется с помощью лабораторных исследований. Первоначальные скрининговые тесты могут включать определение уровней сывороточного тиреостимулирующего гормона (ТТГ), ФСГ, ЛГ и пролактина (ПЛ)  в сыворотке крови. Отношение уровня ФСГ к уровню ЛГ также помогает при диагностике.

Уровни ТТГ или ПЛ играют роль при выявлении этиологии, такой как гипертиреоз или пролактинома. У некоторых пациентов определение уровней тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата или прогестерона также могут помочь в определении этиологии.

Оценка уровня антимюллеровских гормонов может предложить многообещающий метод определения наличия СПКЯ.

Как правило, визуальная оценка СПКЯ назначается пациентам с сомнительными лабораторными данными. Для этой цели выбор метода визуализации – трансабдоминальное и / или трансвагинальное УЗИ. Магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна в качестве дополнения; однако, хотя МРТ более чувствительна, чем УЗИ, ее результаты менее конкретны.

Синдром поликистозных яичников не является основным заболеванием. Когда при УЗИ обнаружены поликистозные яичники, необходимы дополнительные диагностические тесты для определения этиологии.

Технические ограничения

Когда результаты лабораторных исследований интерпретируются вместе с подробным анамнезом, а также данными УЗИ, они могут помочь при постановке достоверного диагноза.

Когда определение уровня гормонов не дает адекватной информации, УЗИ может оказаться полезным; однако, в отсутствие корреляционной информации, значение радиологических результатов трудно определить.

Основным ограничением УЗИ является то, что визуализация СПКЯ не выявляет основную патологию, если она существует. Дальнейшие исследования обычно необходимы, чтобы определить причину.

Хотя у пациентов без СПКЯ иногда выявляются поликистозные яичники, эта находка не освобождает врача от ответственности сообщать об обнаружении и рекомендовать дальнейшие клинические и биохимические исследования.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Скачать PDF

Визуализационная оценка

Магнитно-резонансная томография

МРТ может обнаружить яичники у более чем у 95% женщин в пременопаузе. На T1-взвешенных изображениях яичники имеют однородно низкую интенсивность сигнала, и их легко отличить от окружающего тазового жира. T2-взвешенные изображения показывают высокую интенсивность сигнала в заполненных жидкостью фолликулах коры яичника. На этих изображениях строма яичника остается темной.

МРТ яичников - что это такое?

МРТ яичников - что это такое?

Осевое Т2-взвешенное магнитно-резонансное изображение органов малого таза. Это изображение показывает множественные субкапсулярные фолликулы в обоих яичниках; фолликулы более заметны с левой стороны на этом изображении.

Для СПКЯ характерны многочисленные маленькие (менее 1 см) периферические кисты, которые расположены по всей коре. Яичники могут быть немного больше, чем обычно; однако строма яичника гипертрофирована. Часто фиброзная капсула, окружающая яичник, становится более заметной.

Хотя МРТ чувствительна к наличию фолликулярных кист, эта методика недостаточно специфична, чтобы позволить диагностировать поликистоз яичников без подтверждения лабораторными данными и особенностей из истории болезни пациента.

Необходим больший опыт, для достаточного определения критериев для диагностики поликистозных заболеваний яичников. Изменения, наблюдаемые при СПКЯ, также отмечались у пациентов без синдрома, у пациентов с олигоменореей и у пациентов, принимающих экзогенные стероиды или кломифен.

Читайте также:  Как выбрать линолеум для квартиры по качеству и безопасности

Ультразвуковая диагностика

При ультразвуковом исследовании поликистозные яичники обычно демонстрируют 3 характеристики:

  • двусторонние увеличенные яичники;
  • множественные мелкие фолликулы;
  • повышенную стромальную эхогенность.

МРТ яичников - что это такое?

Продольная трансабдоминальная сонограмма яичника. Это изображение показывает несколько периферических фолликулов.

МРТ яичников - что это такое?

Поперечная эндовагинальная сонограмма левого яичника. Это изображение показывает многочисленные периферические фолликулы и гиперэхогенную строму. Обратите внимание, что ни один из фолликулов не превышает 1,2 см.

Обычно яичники увеличиваются симметрично, и формы меняются от яйцевидных до сферических. Объем яичников может увеличиться на целых 6 см³; однако почти 30% пациентов с биохимическими и патологическими подтверждениями поликистозных яичников не имеют увеличения объема яичников.

Типичный СПКЯ характеризуется многочисленными фолликулами в любой момент времени. Фолликулы маленькие (0,5-0,8 см), и доминирующего фолликула нет. Характерно, что фолликулы периферически расположены в коре.

Однако это не исключает того, что они могут возникнуть в любом месте паренхимы яичников.

Диагноз поликистозных яичников должен быть предположен у пациентов с, по крайней мере, 5 из этих фолликулов в каждом яичнике.

Как правило, яичники гипоэхогенные по отношению к окружающему жиру таза и миометрию. У поликистозных яичников часто наблюдается повышенная эхогенность; однако треть из них может оставаться изоэхогенными или гипоэхогенными по отношению к миометрию.

Итоги

Ультрасонография играет в значительной степени подтверждающую роль в диагностике синдрома поликистозных яичников.

У пациента с биохимическим диагнозом поликистозных яичников результаты УЗИ могут подтвердить клинический диагноз, но они не могут его исключить.

Альтернативно, случайное обнаружение поликистозных яичников во время УЗИ не является надежным индикатором синдрома поликистозных яичников.

Если у вас остались вопросы, свяжитесь с нашим менеджером и он ответит на них.Также в нашем каталоге вам доступны УЗ-аппараты для диагностики органов малого таза.

Мрт яичников

МРТ яичников - что это такое?

Детально изучить расположение, размеры и структурные особенности парных придатков матки, а также обнаружить их патологические изменения, в том числе и на ранней стадии, помогает Мрт яичников. Процедура позволяет выявлять заболевания яичников и маточных труб, обнаруживает изменения в соседствующих с ними тканях и органах. С помощью метода также проводится динамическое наблюдение за имеющейся патологией яичников с целью принятия решения о хирургическом лечении. Мрт яичников и матки помогает обнаружить причину бесплодия, маточных кровотечений, в некоторых случаях – причину гормональных нарушений и болей в животе.

  • Длительность обследования: около 30 мин.
  • Подготовка к обследованию: требуется
  • Ограничения по весу: до 170 кг.
  • Подготовка заключения: в течение часа
  • Стоимость обследования: от 4 500 руб.

* В стоимость данного исследования входит Мрт яичников, мрт матки и маточных труб, мочевого пузыря, лимфатических узлов.

Вы можете воспользоваться on-line записью:

Когда выполняется Мрт яичников

  • Для исключения некоторых видов опухолей и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями тазовых органов и придатков матки.
  • С целью поиска причины нарушения фертильной функции при лечении бесплодия.
  • Для принятия решения о хирургическом лечении и планирования операций. Так, МРТ прикисте яичника, например, помогает установить, необходима ли операция и определиться с предполагаемым объемом вмешательства.
  • При болевом синдроме в области низа живота.
  • Для динамического наблюдения за проблемой и контроля эффективности её лечения.
  • Для контроля малоинвазивных процедур, таких как биопсия.

Мрт яичников: что показывает процедура

  • Апоплексию яичника (разрыв придатка, сопровождающийся попаданием крови в брюшную полость и сильным болевым синдромом);
  • Новообразования яичников (кисты, фибромы, рак);
  • Признаки доброкачественного или злокачественного характера опухоли;
  • Врожденные аномалии развития придатков;
  • Признаки синдрома поликистозных яичников;
  • Вовлеченность в опухолевый процесс соседних органов.

Противопоказания к процедуре

  • Металлические инородные тела (осколки, медицинские аппараты, приспособления и инструменты), удаление которых на время исследования невозможно или противопоказано.
  • Беременность.

Преимущества метода

  • Помогает осуществлять безболезненную, неинвазивную и точную диагностику заболеваний придатков матки.
  • Выявление и дифференциальная диагностика рака яичника на МРТ (в том числе на ранних стадиях болезни) проводится быстро, что позволяет сохранить больший резерв времени для эффективного лечения.

Как проводится

Мрт яичников проводится в рамках исследования органов малого таза. Учитывая то, что женская половая система подвержена циклическим изменениям, процедуру назначают на 5-7 день от начала менструации. Исследование требует небольшой подготовки – необходимо устранить газообразование в кишечнике, что достигается соблюдением специальной диеты.

Непосредственно во время сканирования, пациентка располагается лежа на столе томографа, который помещается под магнит томографа. Все время, пока идет исследование, необходимо лежать абсолютно неподвижно, т. к. даже малейшее смещение может привести к образованию артефактов на снимках, что снижает их диагностическую ценность.

В нашем центре установлен томограф открытого типа, который позволяет провести обследование комфортнее – нет закрытых пространств, меньше шум от оборудования.

Расшифровка результатов

В норме на МРТ можно различить строму и фолликулы яичника. Последние имеют вид гиперинтенсивных кист, окруженных тонкой капсулой. Строма яичника окружает фолликулы и на снимках имеет менее интенсивный сигнал. У женщин в постменопаузе фолликулы не обнаруживаются, хотя фолликулярные кисты могут сохраняться несколько лет.

Чаще всего, МРТ назначается для диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичника.

Из доброкачественных новообразований чаще всего встречается фолликулярная киста. Она выглядит как гиперинтенсивное кистозное образование размером 3-8 см и более, имеет тонкую и ровную стенку, не усиливается при контрастировании.

При подозрении на злокачественные опухоли, МРТ не позволит определить гистологический тип новообразования, но даст возможность оценить степень ее злокачественности и определиться с дальнейшей тактикой ведения пациентки.

Серозная и муцинозная цистаденома яичника — лапароскопия, удаление, лечение кист яичника, операция. Как лечить цистаденому яичника?

  • Главная
  • Гинекология
  • Болезни яичников
  • Цистаденома яичника

Серозная цистаденома яичника – это доброкачественное полостное образование, стенка которого, выстлана эпителием, похожим на эпителий маточной трубы.

Этот эпителий способен к пролиферации. Серозная цистаденома яичника располагается в основном только в одном яичнике и имеет одну камеру, но встречаются и многокамерные с водянистым содержимым желтоватого цвета. Размеры опухоли варьируются от 3 до 20 см.

Лечение только хирургическое.

Важно!
Я располагаю опытом около 1.000 малоинвазивных оперативных вмешательств при заболеваниях яичников, результаты которых обобщены в монографии «Лапароскопические операции в гинекологии», а также более, чем в 60 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.

Папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома – это доброкачественное образование, которое является морфологической разновидностью цистаденом. Она является следующей стадией серозной цистаденомы, так как сосочки, появляются только через несколько лет после развития опухоли.

Опухоль имеет вид кистозного новообразования, состоящего из одной или нескольких камер, на внутренней поверхности которого имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые разрастания на широком основании.

Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака (до 50%). Опухоль может распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, что сопровождается асцитом.

Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли, по брюшине и нарушением всасывательной способности брюшины малого таза. Лечение только хирургическое.

Важно!
Самым серьезным осложнением папиллярной цистаденомы является ее малигнизация – это переход в рак, что встречается в 40-50% случаев!

МРТ яичников - что это такое?

Пограничная папиллярная цистаденома – разновидность цистаденом с низкой степенью злокачественности. Она имеет обильные сосочковые разрастания внутри кисты. Основным отличием при морфологическом исследовании от папиллярной цистаденомы является отсутствие инвазии в стенку кисты. Лечение только хирургическое.


Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома)
— представляет собой доброкачественное новообразование яичника, стенка которого, выстлана эпителием, похожим на эпителий цервикальных желез шейки матки.

Содержимое кисты – это слизистое содержимое, представляющее собой муцин, содержащий гликопротеиды и гетерогликаны. Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Опухоль может достигать больших размеров (до 30 см).

Лечение только хирургическое.

Все варианты описанных опухолей подразделяются на доброкачественные, пограничные (опухоли яичников низкой степени злокачественности) и злокачественные. Хирург должен обязательно учитывать, а пациент понимать, что одна из важнейших особенностей опухолей яичника – это перерождение в рак, который развивается на фоне предшествующих доброкачественных яичниковых опухолей.


В связи с этим, необходимо, как можно раньше, выполнить удаление кисты из яичника, используя малоинвазивные способы оперирования.

Лапароскопия при серозных, папиллярных и муцинозных цистаденомах яичников является «золотым стандартом» проведения операций, так как сопровождается минимальной травмой брюшной стенки, позволяет очень деликатно вылущить оболочку кисты, не повредив ткань яичника. Лапароскопия в совокупности с введением противоспаечного геля снижает риск образования спаек в области малого таза практически до нуля.

Важно помнить, что все варианты опухолей и кист яичника могут быть оперированы лапароскопическим доступом. Перед операцией необходимо осознавать, что за процесс поражает яичники – доброкачественный или злокачественный.

Для письменной консультации, с целью определения вида кисты яичника и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов малого таза, при возможности данные МРТ малого таза, результаты крови на онкомаркеры, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Видео из операционной. Лапароскопическая цистаднексэктомия при выраженном спаечном процессе

При наличии следующих признаков киста, вероятно, является доброкачественной и можно рассматривать органосохраняющий метод операции:

  • возраст пациентки меньше 50 лет;
  • отсутствие асцита;
  • киста односторонняя и подвижная;
  • диаметр ее не превышает 10-12 см;
  • при ультразвуковом исследовании киста однокамерная, стенка гладкая с четкими контурами, не содержит внутренних включений;
  • при МСКТ малого таза с контрастом стенки кисты не накапливают контрастного вещества;
  • содержание СА-125 и СОЭ не превышает нормальных значений
  • при диагностической лапароскопии не выявляется канцероматоз брюшины и асцит.

Необходимо всех случаях, кроме простой серозной цистаденомы, подходить к операции, как при злокачественном поражении и соблюдать все необходимые меры абластики (профилактики распространения злокачественных клеток по брюшной полости).

В связи с этим я перед началом работы с кистой яичника, в область малого таза, ввожу специальный онкологический пластиковый контейнер диаметром до 20 см и помещаю яичник с кистой внутрь этого мешка. Только после этого я начинаю операцию по удалению кисты.

Если во время оперативного вмешательства произошло вскрытие кисты, то содержимое выливается не в свободную брюшную полость, а внутрь контейнера. По окончании операции, оболочки кисты остаются в мешке, а промывная жидкость не попадает в малый таз, а также остается в нем.

Затем края контейнера выводятся через троакарную рану на переднюю брюшную стенку и содержимое аспирируется отсосом. Жидкость отправляется на исследование. Киста вместе с контейнером извлекается из брюшной полости.

При очень больших размерах овариального образования (15-30 см) я провожу пункцию последнего иглой, введенной через правый боковой троакар, с последующей полной аспирацией содержимого, что дает возможность контролировать характер содержимого и облегчить удаление образования.

Читайте также:  Как решиться на развод с мужем: советы психолога

Для этой цели в нашей клинике разработан специальный инструмент, позволяющий при пункции кисты избежать излития ее содержимого в брюшную полость за счет плотного прижатия инструмента к краям кисты. После опорожнения (она выглядит, как сдувшийся шарик), я также помещаю ее в пластиковый контейнер, а дальнейший ход операции выполняется, как описано выше.

После ревизии органов брюшной полости и малого таза, яичник захватываю зажимом и фиксирую так, чтобы хорошо были видны его связки.

Биполярным электрохирургическим инструментом, в зоне наиболее поверхностного залегания кисты, вдоль оси яичника провожу коагуляцию в виде узкой дорожки (место предполагаемого разреза). Ножницами или крючком выполняю эллиптический разрез тонкой коры яичника. Очень важно сохранить кору яичника и первичные фолликулы.

Края раны захватываю зажимами и развожу, расширяя пространство между капсулой кисты и яичником, для последующей энуклеации объемного образования. Далее провожу вылущивание кисты, максимально сохраняя целостность ее оболочки.

Препаровку тканей осуществляю тупым путем — мягким зажимом или методом аквадиссекции, одновременно проводя точечную коагуляцию биополярным инструментом одиночных мелких сосудов. Затем киста и ее содержимое в специальном пластиковом контейнере удаляется из брюшной полости.

Важно!
Я всегда стремлюсь выполнить органосохраняющую операцию (максимально сохранить здоровую ткань яичника, в любом объеме), так как от функции яичников зависит гормональный фон женщины и ее способность к деторождению.

Если на предоперационном обследовании мы видим признаки указывающее на возможность злокачественного поражения яичника и пациентка находится в менопаузе, то необходимо, как минимум выполнить лапароскопическую аднексэктомию — удаление яичника вместе с кистой и при дальнейшем гистологическом исследовании определиться с окончательным объемом операции.

Зажимом, введенным на стороне поражения, захватываю маточную трубу, создают тракцию, обеспечивая натяжение тканей. Инструментом «LigaSure» (Швейцария) или ультразвуковыми ножницами в области маточного угла пересекаю маточную трубу.

Далее вдоль нее пересекаю мезосальпинкс на 23 его протяженности, собственную связку яичника и 2/3 мезоварума. Для удобства создания экспозиции инструменты меняю местами, зажимом захватываю и натягиваю ампулярный отдел маточной трубы с яичником.

После предварительной коагуляции, эндоножницами пересекаю воронко-тазовую связку, а затем и оставшуюся часть брыжейки фаллопиевой трубы и яичника.

Я эти этапы выполняю аппаратом Force Triad «LigaSure» (Швейцария). Это позволяет выполнить одновременно надежный гемостаз и рассечение ткани. При этом скорость и надежность операции возрастает в несколько раз.

Этот аппарат включает в себя одновременно монополярный и биполярный электрохирургические блоки, а также улучшенную систему технологии дозированного лигирующего воздействия на васкуляризированные ткани, которая обеспечивает дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевый импеданс).

При воздействии инструмента на ткань выпаривается жидкая составляющая, происходит высушивание и денатурация коллагена и эластина до образования плотной гомогенной массы, надежно закрывающей просвет сосудов.

У большинства пациенток эта операция может быть выполнена
через один прокол в пупочной области по методике «S.I.L.S.»

, причем время операции составляет всего 10-15 минут. Я обладаю опытом более 100 подобных операций, выполненных, через один прокол в пупочной области.

Затем удаленный препарат обязательно помещаю в специальный пластиковый контейнер и удаляю из брюшной полости, вскрывая капсулу и опорожняя содержимое внутри контейнера.

Мы практически не выполняем срочного гистологического исследования удаляемой кисты во время оперативного вмешательства, так как очень часто отмечаются как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.

Врачи-морфологи при срочном гистологическом исследовании могут предположить рак (и мы должны будем сделать радикальную операцию по удалению матки), а при послеоперационном исследовании злокачественных клеток обнаружено не будет (это означает, что мы превысили объем операции и удалили орган напрасно). Возможна и обратная ситуация — во время операции делается заключение о доброкачественной кисте или опухоли (мы в это ситуации не удаляем матку), а при окончательной оценке выявляется рак (вынуждены проводить повторную операцию, хотя с пациенткой не обсуждали эти варианты).

Подобные противоречивые заключения не связаны с квалификацией врачей, а зависят от методики быстрого (срочного — за 10-20 минут) приготовления срезов. Этот способ срочного гистологического исследования, по сути, является менее точным, чем плановое приготовление препаратов (за 3-5 дней) и пока преодолеть эту разницу технически не возможно.

В связи с этими особенностями, если до операции на УЗИ подозревается злокачественная опухоль яичников, мы обязательно проводим МРТ и МСКТ с контрастом органов малого таза и исследуем кровь на онкомаркеры.

В случае подтверждения онкологического диагноза пациентке предлагается радикальная операция (как правило, у пациенток в менопаузе и пожилого возраста) — от удаления придатков и гистологического исследования другого яичника до удаления матки с придатками и большим сальником, что также проводится лапароскопическим доступом.

Если во время предоперационного обследования диагноз злокачественной опухоли сомнителен, а возраст пациентки молодой репродуктивный, то при любом размере кисты, я выполняю органосохраняющую операцию — удаление кисты с сохранением яичника или в очень крайних случаях аднексэктомию.

Далее проводится плановое окончательное гистологическое исследование с иммуногистохимимей. После этого исследования становится понятно надо или нет делать дополнительную лапароскопию для выполнения радикального оперативного вмешательства (через 4-5- дней после первой лапароскопии).

В 99% диагноз рака не подтверждается и хирургическое лечение на этом заканчивается.

И в том, и другом случаях обязательно тщательное гистологическое исследование удаленного препарата с обязательным использованием иммуногистохимического метода.

Весь этот алгоритм обсуждается с пациенткой до операции. Мы приходим к общему мнению, что лучше выполнить повторную лапароскопию через 5-6 дней, чем удалить все половые органы у молодой женщины с окончательным гистологическим диагнозом доброкачественная опухоль яичника.

По окончанию операции я всегда использую противоспаечные барьеры и гели, с целью профилактики образования сращений между маточными трубами и соседними органами и тканями. Это является надеждой профилактикой возможного бесплодия в результате послеоперационных спаек.

После операции по удалению кисты яичника на коже остаются следы от трех разрезов длиной 2 — 10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели и принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 1 — 2 день, в зависимости от тяжести заболевания и объема выполненного оперативного вмешательства.

Восстановление трудоспособности на 10 — 14-й день после операции. Половая жизнь нежелательна в течение месяца. В дальнейшем необходимо динамическое наблюдение гинеколога и УЗИ — через 1, 3 и 6 месяцев, далее — 1 раз в год.

Как правило, пациенткам репродуктивного периода на 3—6 месяцев после операции назначается минимальная гормонотерапия (в легком противозачаточном режиме) для нормализации функций яичников.


ЛИТЕРАТУРА по теме «Лапароскопические операции при кистах и доброкачественных опухолях яичников»

  1. Пучков К.В., Фумич Л.М., Политова А.К., Козлачкова О.П., Рязанцев М.Е., Осипов В.В. Оперативное лечение опухолей и опухолевидных образований яичников с использованием лапароскопического доступа // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы.- Рязань, 2000.– Ч. 2.- С. 171-172.
  2. Пучков К.В., Фумич Л.М., Козлачкова О.П., Политова А.К., Осипов В.В. Оперативное лечение опухолей и опухолевидных образований яичников с использованием малоинвазивных технологий // Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – М., 2000. – С.132-134.
  3. Пучков К.В., Куликов Е.П., Фумич Л.М., Козлачкова О.П., Политова А.К., Осипов В.В. Современные подходы к хирургическому лечению овариальных образований // Эндоскопическая хирургия.– 2001. – Т.7, №3. – С. 69.
  4. Пучков К.В., Фумич Л.М. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении овариальных новообразований: адекватность и перспективы // Тихоокеанский мед. журн.– 2002. — №2 (спец. вып.). – С.39-41.
  5. Пучков К.В., Куликов Е.П., Фумич Л.М., Политова А.К. Лапароскопический доступ в лечении овариальных новообразований. Решает ли он задачи, поставленные онкологами? // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян.– М.: ПАНТОРИ, 2002. — С.462-463.
  6. Пучков К.В., Иванов В.В., Тюрина А.А., Фумич Л.М. Популяционный состав и функциональная активность иммунокомпетентных клеток у женщин с опухолевидными образованиями яичников в процессе комплексного хирургического лечения // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – ПАНТОРИ. – М., 2003. — С.89-90.
  7. Пучков К.В., Иванов В.В.. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: Монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 176 с.
  8. Пучков К.В., Политова А.К.. Лапароскопические операции в гинекологии: Монография.- М.: МЕДПРАКТИКА – М.- 2005.- 212 с.
  9. Пучков К.В., Черноусова Н.М., Политова А.К., Фумич Л.Г. Лапароскопический доступ в стадировании и лечении больных злокачественными опухолями яичнков // Журн. акушерства и женских болезней.-2007.-Т. 57 ( спец. вып.). — С.164-166.
  10. Пучков К.В., Черноусова Н.М., Андреева Ю.Е., Гранильщикова И.Г., Политова А.К., Фумич Л.Г. Лапароскопический доступ в стадировании и лечении больных злокачественными опухолями яичников. Тактика хирурга в условиях неспециализированных стационаров // 20 лет Клинической больнице №1: Сб. науч.-практ. работ. / ГУП «Медицинский центр». Управление делами Мэра и Правительства Москвы.- М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008.- С.51-55.
  11. Пучков К.В., Черноусова Н.М., Андреева Ю.Е., Политова А.К., Фумич Л.Г., Бирюков А.С. Стадирование и лечение больных злокачественными опухолями яичников с использованием лапароскопического доступа. Вопросы тактики хирурга в условиях неспециализированных стационаров // Московский хирургический журнал .– 2008.- №4. – С.10- 14.
  12. Пучков К.В., Андреева Ю.Е., Добычина А.В. Опыт выполнения операций с использованием единого доступа в гинекологии // Журн. акушерства и женских болезней.-2011.-Т. 60.(спецвыпуск). – С.72-73.
  13. Puchkov K.V., Andreeva Y.E., Puchkov D.K. SILS technology in surgery and gynecology // Abstracts book of the 20-th EAES Congress 2012, 20-23 July, 2012, Brussels, Belgium. – P.161.

Мрт яичников в сети клиник "поликлиника.ру", сделать мрт в москве

Магнитно-резонансная томография яичников — это неинвазивная диагностическая процедура, которая позволяет детально обследовать состояние женских половых органов. МРТ позволяет выявить точную причину бесплодия, гормонального сбоя, нарушения менструального цикла и иных тревожащих симптомов.

Преимущества диагностики

Магнитно-резонансная томография пользуется спросом среди врачей и пациентов благодаря ряду преимуществ:

  • Безболезненность. Процесс диагностики совершенно не ощущается и не приносит существенного дискомфорта.
  • Точность. Магнитно-резонансная томография считается самым информативным видом диагностики среди неинвазивных диагностических процедур. После расшифровки результатов врачу удается точно определить диагноз и его степень тяжести.
  • Информативность. МРТ позволяет получить ряд снимков в различных проекциях. Это дает возможность выявить возможные отклонения даже на ранней стадии.
  • Безопасность. Процедура полностью безопасна для организма человека и не имеет побочных эффектов.

Показания к МРТ яичников

В большинстве случаев магнитно-резонансная томография яичников назначается в том случае, когда другие виды исследования (например, УЗИ) оказываются не показательными. Исследование необходимо в таких случаях:

  • Болевые ощущения в нижней части живота;
  • Подозрение на наличие доброкачественных и злокачественных новообразований;
  • Женское бесплодие;
  • Подозрение на нарушение функционирования яичников;
  • Нерегулярный менструальный цикл;
  • Врожденные аномалии строения яичников.
Читайте также:  КТ малого таза

Специалисты могут назначить магнитно-резонансную томографию яичников и после хирургических вмешательств. В этом случае диагностика помогает отслеживать динамику.

Противопоказания

Доказано, что магнитные волны не оказывают негативного влияния на организм, в отличие от, например, рентгенографии. Однако даже у МРТ имеются некоторые противопоказания:

  • До диагностики не допускают пациентов, у которых установлены кардиостимуляторы или же имеются иные металлические конструкции в теле. В этом случае врач посоветует вам пройти иной вид диагностического исследования.
  • Обследование при помощи МРТ не рекомендовано беременным женщинам. Ограничение распространяется на первый триместр. На более поздних сроках этот вопрос обсуждается индивидуально с доктором.
  • Различные психические и неврологические заболевания, при которых пациент не может сохранять неподвижное состояние, что крайне важно во время проведения магнитно-резонансной томографии.

Если необходимо провести исследование с дополнительным контрастным усилением, врач должен убедиться, что у пациента отсутствуют и некоторые другие противопоказания:

  • Беременность;
  • Кормление ребёнка грудью;
  • Индивидуальная непереносимость контрастных препаратов;
  • Аллергия на компоненты, входящие в состав контрастных препаратов;
  • Почечная недостаточность;
  • Хронические заболевания печени.

Как правильно подготовиться к МРТ яичников

Лучшее время для проведения магнитно-резонансной томографии — 5-7 день с момента окончания менструации. Для получения четких и информативных снимков рекомендуется следовать некоторым правилам:

  • При необходимости контрастного усиления прийти на магнитно-резонансную томографию рекомендуется на голодный желудок;
  • За пару дней до планируемой даты исследования необходимо соблюдать диету, исключающую продукты, провоцирующие газообразование и брожение в кишечнике;
  • При склонности к повышенному газообразованию рекомендуется врач может порекомендовать препараты-сорбенты или спазмолитические препараты;
  • Если вы испытываете страх или чувство тревожности перед диагностикой — сообщите об этом врачу. В некоторых случаях врач назначает успокоительные средства;
  • Заранее дома снимите все украшения на основе металла. Также необходимо снять очки, линзы, слуховые аппараты и т.д.

Что нужно знать перед процедурой

Перед началом процедуры специалист расскажет о некоторых особенностях магнитно-резонансной томографии:

  • Внутри томографа очень важно сохранять неподвижное состояние, движения могут повлиять на информативность диагностики;
  • Если вы боитесь громкого шума — лучше взять с собой беруши, поскольку во время работы томографа наблюдается весьма громкий неприятный шум;
  • Внутри томографа имеется хорошее освещение, вентиляция, микрофон для связи;
  • Во время проведения МРТ на пациенте должна быть одежда без металлических вставок: замков, пуговиц, молний и т.д.;
  • При необходимости пациент сможет остановить исследование с помощью тревожной кнопки. Это бывает необходимо тем, кто почувствовал себя плохо.

Как проводят МРТ яичников

Рассмотрим поэтапно, как происходит исследование яичников:

  • Пациенту необходимо переодеться в сменную одежду или медицинский халат, снять обувь и лечь на выдвижной стол.
  • Руки и ноги могут зафиксировать ремешками. Это позволяет исключить случайные движения, которые могут повлиять на информативность диагностики.
  • Если это требуется, в вену делают инъекцию с контрастным веществом.
  • Длительность магнитно-резонансной томографии обычно не превышает 30-40 минут.

После того, как исследование окончено, стол выезжает за пределы томографа, специалист освобождает пациента от ремешков. После этого нужно дождаться, пока врач подготовит заключение.

Мрт яичников с контрастированием

Если есть подозрение на наличие новообразований в области яичников, скорее всего, врач порекомендует проведение магнитно-резонансной томографии с дополнительным контрастным усилением. При помощи контрастирования есть возможность обнаружить новообразования даже небольших размеров и с высокой точностью определить характер опухоли.

Инъекцию с контрастным веществом вводят в общий кровоток через вену в области локтевого сгиба. Это абсолютно безопасно для организма.

Спустя сутки введенное вещество полностью покидает организм, а процесс введения препарата не вызывает боли или неприятных ощущений. Побочные действия возникают крайне редко.

Примерно в 0,5% случаев у пациента наблюдается тошнота и легкое головокружение, но, как правило, спустя несколько минут это состояние самостоятельно проходит.

Расшифровка результатов

Расшифровка результатов — важнейший этап после проведения магнитно-резонансной томографии. Если это необходимо, вы можете попросить специалиста, чтобы снимки и результаты расшифровки предоставили в цифровом формате.

При расшифровке результатов можно выявить следующее:

  • Врожденные аномалии строения яичников;
  • Кисты;
  • Новообразования;
  • Воспалительные заболевания;
  • Острые состояния, когда требуется неотложное хирургическое вмешательство;
  • Спаечные процессы в органах женской репродуктивной системы.

Мрт матки и яичников: как делают, что покажет, как проводят

Магнитно-резонансная томография матки и яичников – это процедура, которая часто рекомендуется женщинам как метод эффективной диагностики множества видов заболеваний. Обследование может выполняться как самостоятельно или как часть комплексной проверки малого таза на томографе.

Использование МРТ ставит перед врачами основную задачу – нужно детально проверить особенности строения матки пациентки. Сканируются:

  • Трубы матки.
  • Ткани тела матки.
  • Внешние полости.
  • Внутренний зев.
  • Яичники.

Так как аппарат отличается высокой мощностью и дает объемное изображение, можно находить множество патологий даже на самой ранней стадии. Методика намного более информативная, чем КТ или УЗИ. Отсутствие вредных излучений позволяет выполнять обследование даже для беременных, а также несколько раз, чтобы проследить общую динамику лечения.

Что показывает МРТ яичников и матки

За годы использования томографии, метод показал себя как максимально эффективный и информативный. Есть множество патологий, которые успешно выявляются с использованием томографа:

  • Злокачественные образования. МРТ позволяет отыскать на ранней стадии различные виды рака – плоскоклеточный, саркому, аденокарциному и многие другие.
  • Доброкачественные образования. Использование контрастного усиления дает возможность гарантированно выявить миому, фибромиому и лейомиому.
  • Другие виды образований. К ним относятся различные полипы, кисты.

Также магнитно-резонансная томография позволяет успешно диагностировать эндометриоз и аденомиоз.

Так как процедура безопасная и ее можно проводить с большой периодичностью без вреда для здоровья, удается контролировать эффективность лечения, делать выводы о правильности назначения определенного типа лечения.

Часто к диагностике медики прибегают после того, как матка была удалена. Так удается понять, как проходит процесс заживления ткани, выявить остаточные раковые клетки.

Иногда МРТ бывает полезно и перед проведением ЭКО. Так можно определить, в каком состоянии у пациентки находится эндометрий, дать прогноз по успешности искусственного оплодотворения.

Особенности проведения МРТ при опухолях матки

Как уже было отмечено выше, именно магнитно-резонансная томография добилась наибольших успехов в деле раннего определения наличия новообразования.

Для того чтобы отыскать их, рекомендуется проведение процесса с применением аппарата для контрастного усиления. Применяются специальные препараты на основе гадолиния. Они помогают сделать снимки намного более четкими и детализированными.

По результатам обследования врач делает выводы относительно того, есть ли у женщины новообразование, какое оно, на какой стадии развития находится. Это помогает с высокой точностью устанавливать тип и природу опухоли, понимать, как реагирует киста при проведении постоянного лечения.

Применение контрастного препарата делает процедуру более длительной. При этом от обследования может потребоваться отказаться в том случае, если у клиентки есть личная непереносимость к веществу.

Нужна ли подготовка к процедуре

МРТ малого таза – это один из методов, который требует предварительной подготовки. Она начинается за двое суток до назначенного времени обследования на томографе. Пациентке нужно будет отказаться от продуктов, которые потенциально могли бы стимулировать газообразование – это свежие молочные продукты, овощи, бобовые.

В день исследования рекомендуется очистить кишечник и принять одну таблетку Но-шпы. Последний прием пищи проводится не позже чем за 6 часов до МРТ.

Женщинам с различными патологиями кишечника, повышенным газообразованием, проблемами с пищеварением, может потребоваться дополнительная подготовка, рекомендованная врачом.

Мрт органов малого таза с контрастом

МРТ органов малого таза – информативное исследование, которое позволяет получить точные сведения о динамических процессах в организме.

Данное исследование может проводиться с использованием контрастных веществ, что повышает качество получаемой информации. МРТ малого таза с контрастом позволяет получить объемную модель внутренних органов.

Изучая эту модель, врач опирается на точные данные в постановке диагноза и прогнозе течения болезни.

МРТ органов малого таза включает в себя:

  • МРТ матки, мочевого пузыря, яичников, маточных труб, внематочного пространства, а также обследование влагалища и концевых отделов кишечника – у женщин;
  • МРТ прямой кишки. предстательной железы, мочевого пузыря, а также обследование семенных пузырьков и семявыводящих протоков у мужчин.

Показания к проведению МРТ органов малого таза

МРТ органов малого таза проводится для женщин в следующих случаях:

  • при вагинальных кровотечениях;
  • при наличии миомы;
  • при эндометриозе;
  • при наличии объемного образования малого таза, обнаруженного доктором во время физикального осмотра;
  • при тазовых образованиях, возникающих в период беременности;
  • при болях в нижней части живота;
  • при бесплодии невыясненного генеза;
  • при тазовой боли неуточненного генеза.

МРТ органов малого таза для мужчин проводится при наличии следующих показаний:

  • при наличии объемного образования в мошонке или в яичке;
  • при неопущенном яичке;
  • при тазовой боли неуточненного генеза;
  • при необъяснимых проблемах с задержкой мочи и мочеиспусканием.

Противопоказания к проведению МРТ малого таза

Магнито-резонансная терапия малого таза не использует излучение, поэтому противопоказаниями к исследованию могут быть только те, что связаны с состоянием пациента или с реакцией на контрастное вещество; это:

  • патология мочек;
  • аллергическая реакция на контраст;
  • наличие кардиостимулятора.

Как проводится МРТ органов малого таза

Пациент занимает положение на столе, предварительно сняв все металлические украшения, и сохраняет неподвижность в процессе сканирования тканей.

Если необходимо введение контрастного вещества, врач заранее установит катетер в вену.

Оборудование для МРТ

Онкологический центр «Sofia» использует для проведения МРТ малого таза с контрастом томограф Siemens Magnetom Skyra — 3 Тесла (64 среза, 48 каналов). На данном оборудовании возможно исследование органов малого таза пациентов весом до 250 кг, при желании – под наркозом, с контрастом и без него.

Преимущества клиники

Онкологический центр «Sofia» оснащен современным оборудованием и предлагает проведение высокоточных диагностических процедур по международным протоколам. Вы получаете медицинские услуги премиального уровня и отменный сервис на всех этапах сотрудничества:

  • сопровождение по клинике;
  • консультации врачей – лидеров российской медицины;
  • услуги семейной медицины;
  • комфортные условия пребывания.

Запись на прием

Добраться в онкологический центр «Sofia» можно на метро, доехав до станций метро «Новослободская», «Тверская», «Чеховская», «Белорусская» или «Маяковская». Клиника расположена в центре Москвы. Для удобства запишитесь предварительно по телефону +7 (495) 775-73-60 или через онлайн-форму. Вы можете выбрать день и время визита, а также уточнить цены на обслуживание.

Ссылка на основную публикацию