Многоплодная беременность — это вынашивание беременной женщиной двух и более плодов. Отличается от одноплодной более быстрым увеличением объема живота (начиная со 2 триместра гестации), ускоренным приростом массы тела, высоким стоянием маточного дна, интенсивным шевелением в разных частях матки, прощупыванием множества мелких частей, 3-х и более крупных частей, появлением специфических внешних признаков (борозды между близнецами на передней стенке живота, седловидности матки). Диагностируется с помощью УЗИ, определения уровней АФП, ХГЧ. При сопровождении требует более тщательного наблюдения. Чаще завершается оперативным родоразрешением.
Частота многоплодных беременностей в разных регионах составляет от 1 до 2%, при этом распространенность монозиготных двоен остается относительной стабильной (0,35-0,5%), а дизиготных имеет тенденцию к увеличению, что связано с более частым применением репродуктивных технологий (ЭКО, индуцирования зачатия).
За последние 20 лет многоплодные гестации в развитых странах регистрируются вдвое чаще (1:50 против 1:101 в конце прошлого века). Частота рождения двоен составляет 1 на 87 родов, троен — 1 на 6 400, четырех плодов и более — 1 на 51 000.
Вероятность множественного зачатия увеличивается с возрастом женщины и зависит от расовой принадлежности (многоплодие чаще наблюдается у африканских народностей и очень редко у азиатов).
Многоплодная беременность
Развитие в матке двух и больше плодов становится результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток либо деления зародыша на ранних этапах развития (обычно на стадиях зиготы, морулы, бластулы).
Причины возникновения многоплодных однояйцевых беременностей пока изучены недостаточно.
Разнояйцевые гестации, согласно наблюдениям специалистов в сфере акушерства, связаны с воздействием следующих факторов:
- Применение современных репродуктивных технологий. В 30% многоплодие является следствием экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона, в 20-40% — назначения человеческого менопаузального гонадотропина, в 5-13% — использования других стимуляторов овуляции. Медикаментозная стимуляция овариальной ткани часто вызывает созревание и выход из яичника более одной яйцеклетки. В основу ЭКО изначально положена идея суперовуляции с оплодотворением нескольких созревших яйцеклеток и подсадкой в матку 2-6 плодных яиц.
- Множественная спонтанная овуляция. До 1% многоплодных гестаций связаны с созреванием в яичнике нескольких яйцеклеток. Спонтанная овуляция часто возникает после отмены КОК: если зачатие наступает в течение месяца после завершения гормональной контрацепции, вероятность развития многоплодия увеличивается в 2 раза. Выход нескольких зрелых яйцеклеток возможен у пациенток старше 35 лет, женщин с повышенным уровнем гипофизарных гонадотропинов. Зачатие второго ребенка в том же овуляторном цикле называют суперфекундацией.
- Наследственная предрасположенность. Близнецы чаще рождаются у представительниц негроидной расы, у женщин, которые выносили многоплодную беременность, сами принадлежат к двойне или имеют таких родственниц. В ходе генетических исследований выявлены участки ДНК, ответственные за развитие многоплодия. Поскольку в большинстве случаев они ассоциированы с X-хромосомой, склонность к множественному зачатию обычно наследуется по женской линии, хотя мужчина-носитель гена также может передать его дочерям.
У части пациенток овуляция сохраняется после наступления беременности, поэтому при незащищенном сексе возможна суперфетация — оплодотворение яйцеклетки со следующего овуляторного цикла.
Вероятность возникновение многоплодной дизиготной гестации повышается у пациенток с аномалиями развития репродуктивных органов (двурогой или седловидной маткой, наличием внутриматочной перегородки). В таких случаях двум оплодотворенным яйцеклеткам проще имплантироваться в эндометрий, не конкурируя между собой.
Риск множественного зачатия увеличен в 10-20 раз у женщин, принимавших химио- и лучевую терапию по поводу лимфогранулематоза, что, вероятно, связано с суперовуляцией при восстановлении менструальной функции.
Механизм развития многоплодной беременности зависит от ее варианта. При вынашивании разнояйцевых близнецов каждая из зигот развивается самостоятельно и отдельно имплантируется в стенку матки, формируя собственную плаценту и плодные оболочки.
Если многоплодная гестация является однояйцевой, в ее развитии важную роль играет время деления оплодотворенной яйцеклетки. При раздвоении зиготы в течение 0-72 часов после зачатия плацентация является такой же, как у двуяйцевых близнецов, — бихориально-биамниальной.
Такой вариант многоплодной монозиготной беременности наблюдается в четверти случаев.
У 70% беременных деление эмбриона происходит на 4-8-е сутки гестации после нидации и формирования хориона, в результате каждый из плодов имеет собственные оболочки, но развивается на общей хориальной площадке.
В 5% монозиготных беременностей эмбрион делится после формирования хориона и амниона (на 9-13-е сутки). В результате плоды растут в общей оболочке и получают питание от единой плаценты. Расщепление зародыша после 13-го дня развития обычно бывает неполным (сросшиеся или сиамские близнецы).
В редких случаях в матке развиваются одновременно моно- и дизиготные двойни.
Систематизация форм многоплодия проводится с учетом критериев зиготности и типа плацентации. Такой подход позволяет наиболее полно оценить возможные факторы риска и выработать оптимальную тактику ведения беременности. В зависимости от количества оплодотворенных яйцеклеток, из которых начали развиваться близнецы, акушеры-гинекологи различают:
- Двуяйцовые (дизиготные) беременности. Наблюдаются в 2/3 случаев вынашивания близнецов. Возникают вследствие оплодотворения разных яйцеклеток разными сперматозоидами. Каждый из близнецов имеет собственный генетический материал и развивается самостоятельно. Дизиготные двойни бывают как однополыми, так и разнополыми. В последующем дети имеют заметные отличия во внешности.
- Однояйцовые (монозиготные) беременности. Развиваются в 1/3 случаев многоплодных гестаций вследствие раннего разделения ооцита, оплодотворенного одним сперматозоидом. Генетический материал близнецов идентичен, поэтому они всегда являются однополыми, имеют одинаковую группу крови и внешне похожи друг на друга. Строение плодных оболочек зависит от времени расщепления зародыша.
По типу хориальности различают бихориально-биамниальную и монохориальную плацентацию, наблюдаемые соответственно в 80% и 20% многоплодных гестаций.
Две плаценты могут быть разделенными (при наличии расстояния между имплантированными эмбрионами) и слившимися (при формировании общей децидуальной оболочки у имплатировавшихся рядом зародышей). Все дизиготные беременности являются бихориально-биамниальными.
При монохориальных гестациях плоды имеют единую плаценту. Такое многоплодие бывает монохориально-биамниальным (с отдельными плодными оболочками каждого эмбриона) и монохориально-моноамниальным (с общим амнионом).
В I триместре гестационного срока патогномоничные признаки, свидетельствующих о наличии в матке нескольких плодов, обычно не определяются. Начиная с середины II триместра, женщина зачастую отмечает быстрое (скачкообразное) увеличение объема живота и значительный прирост веса, превышающий гестационную норму.
На более поздних стадиях шевеления могут ощущаться одновременно в разных участках матки, пальпаторно определяются 3 и больше крупных плодных частей (головок, тазовых концов), в различных местах живота хорошо прощупываются ручки, ножки. В III триместре на брюшной стенке может появиться продольная, косая или поперечная борозда между плодами.
Иногда форма растущей матки становится седловидной с выпячиванием углов и углубленным дном.
Из-за частого осложненного течения многоплодная беременность отнесена к категории патологических. Чаще всего она осложняется у первородящих с индуцированным зачатием: в 1 триместре расстройства выявляются у 94% беременных, во 2-м — у 69%, в 3-м — практически у всех наблюдаемых женщин.
При близнецовых гестациях сильнее проявляется ранний токсикоз, из-за ускоренного потребления запасов железа раньше возникает и быстрее нарастает анемия, чаще диагностируются гестозы, в том числе преэклампсия и эклампсия, гестационные диабет и гипертония, холестаз беременных, пиелонефрит, запоры, варикоз.
Близнецовость — значимый фактор риска преждевременного прерывания гестации. Риск самопроизвольных выкидышей при многоплодии удваивается.
Из-за перерастяжения маточной стенки и возникновения истмико-цервикальной недостаточности у 37-50% пациенток схватки начинаются раньше: при вынашивании двойни роды обычно проходят на 35-36 неделях, тройни — на 33-й, четверни — на 29-й.
В 25% случаев преждевременно разрываются оболочки и изливается амниотическая жидкость, после чего могут выпасть пуповина, мелкие плодные части. Чаще преждевременно отслаивается плацента, нарушается сократительная активности миометрия, травмируются мягкие ткани родовых путей. У 20% родильниц возникают кровотечения. После родов возможна субинволюция матки.
5-8% многоплодные гестаций осложняются гидроамнионом (многоводием), в 7-8 раз возрастает риск оболочечного прикрепления и предлежания пуповины, у 25% плодов выявляется обвитие пуповиной. Внутриутробная задержка развития определяется у 70% близнецов.
Из-за более частого развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременного начала родов свыше 55% детей рождаются с весом до 2500 г, утраиваются показатели перинатальной заболеваемости и смертности. В 5,5% беременностей плоды располагаются продольно-поперечно, в 0,5% — в поперечно-поперечно.
Быстрое послеродовое сокращение матки способствует переходу оставшегося близнеца из продольной позиции в поперечную.
У новорожденных чаще выявляются врождённые дефекты (сращивания между собой, последствия синдрома акардии, гидроцефалия, кардиальные пороки, асимметричный череп, деформированные стопы, вывих бедра и др.
), возникают респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит, септические расстройства, внутричерепные гематомы, в 6-7 раз повышается заболеваемость ДЦП.
Специфическими последствиями многоплодных гестаций считаются фето-фетальный трансфузионный синдром, редукция одного из близнецов, переплетение пуповин при общем амнионе, сцепление (коллизия) в родах.
Использование современных скрининговых методов исследования при постановке пациентки на учет в женской консультации позволяет вовремя диагностировать многоплодную беременность даже на ранних гестационных сроках. Наиболее информативными методами, позволяющими предположить и подтвердить вынашивание женщиной более одного ребенка, являются:
- УЗИ. Эхографическое обследование — золотой стандарт диагностики многоплодия. С помощью УЗИ на ранних сроках можно выявить несколько плодов, определить особенности плацентации. Последующий УЗИ-скрининг в 1, 2, 3 триместрах обеспечивает адекватный контроль за течением гестации и позволяет вовремя выявлять возможные осложнения.
- Определение уровней ХГ и АФП. Хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин являются специфическими гестационными маркерами. Поскольку АФП вырабатывается печенью и ЖКТ развивающегося ребенка, а ХГ — плодными оболочками, у беременных, вынашивающих близнецов, концентрация этих гормонов в крови повышается в 4 раза и более по сравнению с одноплодными беременностями.
В качестве дополнительных методов обследования рекомендованы клиническое исследование крови и мочи для диагностики возможных осложнений, фетометрия и фонокардиография, обеспечивающие контроль развития близнецов, цервикометрия, позволяющая своевременно выявить истмико-цервикальную недостаточность. Хотя в 99,3% случаев многоплодие определяется при помощи УЗИ, в ряде случаев может потребоваться дифференциальная диагностика с гидроамнионом, крупным плодом, миомой матки, пузырным заносом. При наличии показаний пациентку консультируют онкогинеколог, неонатолог.
С учетом высокой вероятности осложненного течения пациенткам с многоплодием рекомендованы соблюдение щадящего режима (ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, достаточный сон и дневной отдых), специальный рацион для удовлетворения повышенной потребности в белках, углеводах, жирах, витаминах и микроэлементах, динамическое наблюдение для оценки состояния женщины и детей. Особое внимание уделяется профилактике анемии, ранней диагностике сердечно-сосудистой и почечной патологии, нарушений гемостаза. При выявлении гестозов и других осложнений предпочтительна госпитализация в акушерский стационар. Беременную с неосложненной многоплодной гестацией направляют в роддом за 2-3 недели до предполагаемых родов, при вынашивании трех плодов и больше — за 4 недели, при монохориальной плацентации — на 26-27 неделях. При выборе способа родоразрешения учитывают наличие осложнений, число близнецов, их размеры и положение в матке. Для завершения беременности могут быть рекомендованы:
- Естественные роды. Хотя многоплодие не служит прямым показанием к проведению кесарева сечения, родоразрешение через родовые пути при близнецовой беременности применяется реже, чем одноплодной. Естественные роды возможны при наличии двойни, когда близнецы находятся в продольном положении и головном предлежании. При нормальных показателях фетального развития родовую деятельность рекомендуется индуцировать на 37 неделе.
- Оперативное родоразрешение. Кесарево сечение проводится в плановом порядке при вынашивании крупных или сиамских близнецов, более двух плодов, неготовности родовых путей после 37 недели гестации, тазовом варианте предлежания первого близнеца, поперечной позиции первого или обоих плодов, гипоксии. Экстренное хирургическое вмешательство выполняется при внезапном возникновении угрозы матери или плодам (отслойке плаценты и др.).
По показаниям в период беременности пациенткам могут проводиться операции для устранения или коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии (амниоредукция, эндоскопическая коагуляция лазером анастомозированных плацентарных сосудов, септостомия, в исключительных случаях — избирательная эвтаназия плода-донора). При естественном родоразрешении после появления первого близнеца иногда допускается выполнение под ультразвуковым контролем наружного поворота на головку оставшегося ребенка. В многоплодных родах необходимы мероприятия по предупреждению послеродовых кровопотерь.
Риск развития осложнений и исход многоплодной беременности определяются ее хориальностью. Хотя прогноз в любом случае менее благоприятен, чем при одноплодных гестациях, наибольшее количество осложнений и перинатальных потерь возникает при монохориальном многоплодии.
Эффективных мероприятий по профилактике множественного зачатия на сегодняшний день не предложено.
Для предупреждения возможных осложнений рекомендованы ранняя постановка на учет и регулярное наблюдение у акушера-гинеколога, сбалансированное питание, витаминизация, более частый отдых в положении на боку.
Публикации в СМИ
Многоплодная беременность (многоплодие) — беременность с развитием двух или более эмбрионов (плодов). Многоплодные роды — роды, закончившиеся рождением более одного ребёнка. Близнецы — дети, родившиеся от многоплодной беременности. Частота рождения близнецов — 0,4–1,6%, среди них преобладают мальчики.
• Многоплодная беременность может возникать в результате оплодотворения двух и более одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворённой яйцеклетки (полиэмбриония).
• Многоплодная беременность чаще возникает у женщин старшего возраста и при аномалиях развития матки (раздвоение матки). Часто многоплодная беременность возникает после стимуляции овуляции.
• Близнецов из разных яйцеклеток называют двуяйцовыми (многояйцовыми), возникших из одной — однояйцовыми •• Тройни могут быть однояйцовые, разнояйцовые, а также возможно появление двух однояйцовых и одного одиночного плода •• Четверни могут быть однояйцовыми, разнояйцовыми, двумя двойнями, тройней с одним одиночным плодом.
• Двуяйцовая двойня •• Оплодотворённые яйцеклетки развиваются независимо друг от друга.
После имплантации у каждого эмбриона образуются свой амнион и свой хорион; в дальнейшем каждый близнец имеет свою плаценту, системы кровообращения раздельны •• Если имплантация яйцеклеток произошла вдали друг от друга, края плацент не соприкасаются; каждый эмбрион, кроме хориона и амниона, имеет свою капсульную оболочку •• При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют общую децидуальную оболочку. Края обеих плацент соприкасаются. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырёх оболочек: двух водных и двух ворсистых. Каждая плацента имеет самостоятельную сосудистую сеть. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития •• Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми. Группа крови у них может быть одинаковой или различной.
• Однояйцовая двойня •• Однояйцовые близнецы имеют одну плаценту, капсулярная и ворсистая оболочки у них общие; сосуды близнецов сообщаются многочисленными анастомозами.
Как правило, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек, т.е. каждый из близнецов имеет собственную оболочку (биамниотическая двойня).
Реже водная оболочка бывает общей (моноамниотическая двойня), в этом случае возможно сращение близнецов •• Однояйцовые близнецы гено- и фенотипически идентичны.
Течение многоплодной беременности
• При многоплодной беременности в отличие от нормально протекающей одноплодной беременности раньше появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры.
• Чаще возникают осложнения: •• токсикоз •• расширение вен нижних конечностей •• многоводие одного из плодов •• преждевременное прерывание многоплодной беременности •• низкая масса тела новорождённых; разница в массе тела близнецов от 200–300 г до 1 кг и больше •• функциональная незрелость плода, чаще возникающая при тройне, четверне и т.д. •• внутриутробная гибель одного плода (синдром «исчезновения двойни»).
• Положение плодов в полости матки •• 2 варианта: оба плода находятся в продольном положении в одинаковом предлежании (головное или тазовое), либо один плод предлежит головкой, другой — тазовым концом •• При продольном положении один плод может заслонять другой, находясь впереди него, что затрудняет диагностику •• Продольное положение одного плода при поперечном положении другого наблюдают редко, реже всего оба плода находятся в поперечном положении.
Диагностика
• Увеличение матки происходит быстрее, и её величина не соответствует сроку беременности.
Непостоянные и недостаточно достоверные признаки •• Если близнецы находятся в продольном положении, то на передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально •• Матка принимает седловидную форму (её углы выпячиваются, в области дна образуется углубление).
- • Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объёмом матки.
- • Определение крупных частей плода в разных отделах живота.
- • Определение в матке трёх и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца).
- • Два пункта отчётливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причём разница ЧСС не менее 10 ударов.
- • УЗИ позволяет диагностировать многоплодную беременность, начиная с первой половины беременности.
- Течение родов может быть нормальным, но осложнения возникают значительно чаще, чем при одноплодной беременности, — многоплодную беременность и роды относят к состояниям, пограничным между физиологическими и патологическими.
• Нормальное течение •• Раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода •• Пауза в родовой деятельности (15–30 мин). Происходит усиление ретракции мышц матки, и матка приспосабливается к уменьшенному размеру •• Возобновление родовой деятельности, разрыв второго плодного пузыря и рождение второго плода •• Рождение последа обоих плодов.
• Осложнения •• Преждевременные роды с осложнениями (преждевременное отхождение околоплодных вод, неправильное положение плода, аномалии родовой деятельности, кровотечение и др.
) •• Преждевременное отхождение околоплодных вод первого плода, приводящее к замедлению сглаживания шейки матки и раскрытия зева; сопровождается слабостью родовой деятельности •• Слабость родовых сил из-за перерастяжения мышц матки, выключения из сокращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты •• В связи со слабостью родовой деятельности период раскрытия затягивается, роженица утомляется, что ещё больше угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается также период изгнания •• Преждевременная отслойка плаценты одного из близнецов (или общей плаценты) после рождения первого ребёнка. Возникает сильное кровотечение и асфиксия неродившегося плода •• Изменение положения плода в матке при плохой ретракции мускулатуры после рождения первого плода. При переходе в поперечное положение роды без применения акушерских операций невозможны •• Сцепление близнецов (коллизия) возникает при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов, когда первый ребёнок рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном. Возможны и другие варианты •• Мертворождение •• Кровотечение в последовом периоде может возникнуть из-за неполной отслойки плаценты или задержки в матке отслоившейся плаценты вследствие недостаточной сократительной способности перерастянутой матки •• Замедленная инволюция матки в послеродовом периоде •• Послеродовые заболевания вследствие замедленной инволюции, осложнений, хирургических вмешательств.
- Ведение родов
- • Тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, функциями мочевого пузыря и кишечника.
- • Медикаментозная стимуляция при слабости родовой деятельности.
• Профилактика асфиксии плода: мезодиаэтилэтилендибензолсульфоната дикалия дигидрат (2–4 мл 1% р-ра в 20–40 мл 20% р-ра глюкозы в/в); ингаляция увлажнённого кислорода, кокарбоксилаза (50–100 мг в/м), нифедипин по 10 мг внутрь трижды через 15 мин, димеракоптопропансульфонат натрия 5% р-р 1 мл на 10 кг массы тела роженицы с сочетании с 5% р-ром аскорбиновой кислоты в/м или в/в. Одновременно в/м вводят 2 мл 10% р-ра токоферола.
• Тщательная перевязка материнского конца пуповины после рождения первого плода. При однояйцовой двойне возможна внутриутробная гибель второго плода из-за кровотечения из культи пуповины.
- • После рождения первого плода проводят наружное исследование, выясняют положение второго плода, а также характеристики сердцебиения плода.
- • Если второй плод не рождается в течение 30 мин, необходимо вскрытие второго плодного пузыря.
- • При поперечном положении второго плода проводят классический поворот плода на ножку и извлекают его из родовых путей.
- • При асфиксии плода или кровотечении показаны немедленный поворот и извлечение плода (если головка находится высоко) или наложение акушерских щипцов (если головка находится в полости или выходе таза).
- • При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб.
• В последовом периоде вводят в/м 1 мл метилэргометрина или в/в капельно окситоцин для профилактики кровотечения. При возникновении кровотечения послед удаляют наружными приёмами или рукой, введённой в полость матки.
- • В послеродовом периоде показано тщательное наблюдение за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством теряемой крови.
- • Тщательный контроль и уход за близнецами.
- МКБ-10 • O30 Многоплодная беременность
Методы пренатальной оценки функционального состояния плодов при многоплодной беременности, К.М.Н. Ярыгина Т.А
к.м.н., Ярыгина Т.А.
Повышенный интерес к многоплодной беременности характерен еще с древних времен и не ослабевает в настоящее время, т.к. беременность с многоплодием относится к группе высокого риска (Серов В.Н., 1998, Стрижаков А.Н., 2001).
Течение беременности и родов при многоплодии сопровождается значительным количеством осложнений, имеющих более выраженный характер, чем при одноплодной беременности (Фукс М.А., 1987, Побединский Н.М., 2001, Егорова О.А., 2002).
Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3-7 раз выше, чем при одноплодных (Фролова О.Г., Макарова Е.Е., 2002), а материнская – в 2-4 раза (Токова З.З, Матвеенко М.Е., 2002).
Многоплодную беременность можно считать моделью фетоплацентарной недостаточности (Чернуха Е.А., 1997, Василевская Л.П., 1987). Одним из проявлений нарушения фетоплацентарного комплекса является внутриутробная гипоксия плода.
Гипоксия плода, по мнению большинства авторов, занимает в структуре перинатальной заболеваемости и смертности ведущее место, достигая 67.5% (Тимошенко Л.В., 1989, Федорова М.В., 1982).
В структуре ранней неонатальной смертности при двойне внутриутробная гипоксия плода достигает 76.9% (Glinianaia S.V., 1998).
Важнейшей задачей современного акушерства является антенатальная охрана плода, которая занимает ведущее место в комплексной программе по охране здоровья будущего поколения (Кирющенко А.П., 1978, Серов В.Н., 1989, Стрижаков А.Н.
, 1990). Проведенные исследования показали, что антенатальная оценка состояния плодов и фето-плацентарной системы у женщин с многоплодием должна регулярно проводится с использованием современных методов пренатальной диагностики.
Определение характера пренатального развития плодов-близнецов необходимо для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов, проведения патогенетически обоснованных профилактических и лечебных мероприятий.
Установлено пять типов развития близнецов из двойни (Фукс М.А., 1987):
- I – физиологическое развитие (по сравнению с одноплодной беременностью) обоих плодов – у 17.4% женщин;
- II – гипотрофия при недиссоциированном развитии обоих плодов – у 30.9% женщин;
- III – диссоциированное (неравномерное) развитие плодов – у 35.3% женщин;
- IV – врожденная аномалия развития плодов-близнецов – у 11.5% женщин;
V – антенатальная гибель плода – у 4.9% женщин, в том числе одного плода из двойни 83.3%, обоих плодов 19.7%.
Высокий риск перинатальной патологии при многоплодии обосновывает необходимость поиска новых методов диагностики страдания плода.
Эхографическое исследование близнецов проводится по общепринятой методике с определением положения и предлежания обоих плодов, измерением основных фетометрических показателей.
Определяется количество и локализация плацент, их толщина и структурность, оценивается количество околоплодных вод (при диамниотической двойне в каждом амнионе), идентифицируется амниотическая перегородка с измерением ее толщины.
Различная толщина межплодовых перегородок (при бихориальных плацентах перегородка между плодами состоит из четырех слоев: амноин-хорион-хорион-амнион, в то время как при монохориальной только из двух: амнион-амнион) позволила использовать этот показатель при УЗИ для определения хориальности двоен.
Субъективная оценка большей толщины и большей эхогенности перегородок, толщина перегородки больше 2 мм и более стали ультразвуковыми критериями бихориальной двойни (Л.Г.Сичинава, О.Б.Панина, 2003). Однако оценка этих параметров во многом зависит как от технических погрешностей, так и от гестационного срока на момент диагностики.
Наиболее точные данные в отношении установления срока беременности, массы и роста плода, а также выраженности гипотрофии при одноплодной беременности могут быть получены при использовании компьютерной программы, разработанной Демидовым В.Н. с соавт. (2000); но не апробированной для оценки вышеуказанных параметров плодов из двоен.
Нормограммы для оценки развития плодов при многоплодной беременности не разработаны. В конце первого – начале второго триместра беременности при ультразвуковом обследовании, как правило, не выявляется существенных отличий, как между размерами плодов, так и от фетометрических показателей при одноплодной беременности.
В то же время во второй половине беременности фетометрические показатели при многоплодии имеют характерные особенности. Исследования Min S.J. и соавт.
(2000) показали, что разница в массе плодов при одноплодной беременности и плодов из двойни по 50-му процентилю составляет 10% в 30 недель беременности, 14% в 32 недели, 17% в 34, 19% в 36, 22% в 38, и 27% в 40 недель беременности.
По результатам сравнительных исследований Ananth C.V. и соавт.
(1998), нормограммы, разработанные для одноплодных беременностей, соответствуют размерам плодов-близнецов в сроки 32-34 недели беременности, при этом на более ранних сроках (25-32 недели) фетометрические показатели развития плодов-близнецов опережают указанные нормативные показатели, а на сроках более 34 недель наблюдается обратное соотношение данных величин.
В работах тех же авторов выявлена статистически достоверная разница в массе плодов в монохориальных и дихориальных двойнях на равных гестационных сроках, что указывает на необходимость разработки нормативных показателей фетометрии для многоплодной беременности с учетом их хориальности.
Фуксом М.А. (1987) предложены показатели фетометрии при физиологическом развитии плодов при многоплодной беременности. Установлено, что в отличие от численных размеров бипариетального размера головки плода и средней диаметра живота, длина бедренной кости плода при многоплодии находится в пределах индивидуальных колебаний, присущих одноплодной беременности.
Средние биометрические показатели плодов при беременности двойней (недиссоциированние развитие плодов) (Фукс М.А, 1987).
| СРОК (НЕД.) | бипариетальный размер БПР (мм) | Средний диаметр живота СДЖ (мм) |
|
|
|
Важным в оценке состоянием плода, его адаптационных возможностей и функции фето-плацентарной системы являются данные кардиотокографии.
Большинство авторов считают, что надежная информация о состоянии плода при использовании этого метода может быть получена только в 3-м триместре беременности с 32-33 недель.
Именно к этому времени достигает зрелости миокардиальный рефлекс (ускорение сердечной деятельности плода в ответ на сокращения скелетных мышц) и все другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности.
Редукция числа развивающихся плодов при многоплодной беременности — шестилетний опыт
В последние два десятилетия получили широкое распространение вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), что привело к значительному увеличению частоты многоплодной беременности в популяции. При индукции овуляции частота многоплодия варьирует от 16 до 39% [1], а при ЭКО она достигает 23% и зависит от количества переносимых эмбрионов [2].
Актуальной проблемой применения методов ВРТ является существенное повышение частоты развития беременностей с числом плодов три и более.
Известно, что вынашивание беременности при многоплодии сопряжено со значительным увеличением частоты осложнений со стороны матери, а высокий уровень преждевременных родов у этой группы пациенток приводит к увеличению перинатальной и ранней детской заболеваемости и смертности, что позволяет считать многоплодную беременность патологической [3].
В литературе описаны отдельные случаи успешного рождения большого количества плодов, как, например, рождение «флорентийской шестерки» [4]. Однако результаты оценки перинатальных потерь при многоплодной беременности однозначно свидетельствуют о значительном увеличении этого показателя пропорционально числу развивавшихся плодов.
Уровень перинатальной смертности среди троен достигает 16%, при этом в течение периода новорожденности смертность среди троен составляет 15%. При четырех- и пятиплодной беременности эти показатели равны соответственно 21 и 22%. При шестиплодной беременности погибают 41% плодов и 50% новорожденных [5].
В целях улучшения исходов при беременности большим количеством плодов была предложена операция редукции числа плодов при многоплодной беременности (РПМБ). Впервые РПМБ в I триместре беременности путем введения под контролем ультразвукового исследования раствора KCl в область сердца редуцируемого плода описали R. Berkowitz и соавт. [6], методика которых получила наибольшее распространение в мире.
Несмотря на более чем десятилетний опыт применения РПМБ в I триместре многоплодной беременности, весьма актуальным остается ряд вопросов, касающихся методики выполнения этой операции, оценки ее клинической эффективности, установления критериев выбора плодов перед проведением РПМБ, а также определения влияния операции на дальнейшее течение беременности и состояние плодов, продолживших свое развитие. Решение этих вопросов, связанных с РПМБ, позволяющей снизить уровень перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодии, явилось основной целью настоящего исследования.
Материал и методы
Обследовано 150 женщин, у которых выполнены 184 операции РПМБ (основная группа). Средний возраст пациенток составил 34,4±5,8 года. У всех женщин беременность наступила после лечения длительного бесплодия методами ВРТ. В результате лечения у всех пациенток развивалась многоплодная беременность двумя плодами и более. У 3 женщин многоплодие возникло после стимуляции овуляции, у 6 — после искусственной инсеминации и у остальных (у 141) — после выполнения ЭКО.
На момент вмешательства срок беременности у пациенток был от 9 до 13 нед и в среднем (M±SD) составил 10,5±0,8 нед.
У 24 женщин РПМБ была выполнена при сроке беременности 9 нед, у 67 — при сроке 10 нед, у 37 — при сроке 11 нед, у 14 — при сроке 12 нед, у 9 — при сроке 13 нед. В табл.
1 представлено распределение числа пациенток, которым была выполнена РПМБ, в зависимости от исходного и окончательного числа развивающихся плодов при беременности.
У 91,3% женщин целью вмешательства было уменьшение числа развивающихся плодов до двух. У 13 (8,7%) беременных произведена редукция числа развивающихся плодов до одного. Основным методом родоразрешения обследованных женщин было кесарево сечение (79%), большинство операций было произведено в плановом порядке. Основанием для планового оперативного родоразрешения являлась совокупность относительных показаний: неправильное положение плодов и длительное бесплодие в анамнезе у первородящих старшего возраста. Проведен ретроспективный анализ течения беременности и ее исходов у 58 пациенток при многоплодной беременности после ЭКО, которым РПМБ не выполнялась (группы сравнения), в том числе у 10 женщин с трехплодной беременностью (1-я группа) и у 48 — с двухплодной (2-я группа). Достоверных различий в возрасте, данных анамнеза и способе родоразрешения по сравнению с основной группой обследованных женщин выявлено не было.
Ультразвуковые и допплерометрические исследования проведены на ультразвуковом диагностическом приборе SSD-2000 фирмы «ALOKA» (Япония). Для точной визуализации сосудов и оценки кровотока в функциональной системе мать—плацента—плод, после получения информированного согласия, проводилось цветное допплеровское картирование. Мощность ультразвукового излучения не превышала 100 мВт/см.
Всем пациенткам непосредственно перед проведением инвазивного вмешательства выполнялось ультразвуковое исследование, при котором определяли число плодов, тип плацентации многоплодной беременности, величину копчико-теменного размера (КТР) плодов. Кроме того, у всех плодов определяли величину толщины воротникового пространства (ТВП). До и после выполнения РПМБ при допплерометрическом исследовании у плодов определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС), индекс пульсации (ИП) и максимальную систолическую скорость кровотока в артерии пуповины, величину ИП кровотока в средней мозговой артерии, аорте и венозном протоке плода, величину ИП и систолодиастолическое отношение кровотока в прехориальных спиральных ветвях маточных артерий, а также значение ИП кровотока маточных артерий у обследованных женщин [7]. Все внутриматочные вмешательства выполняли в амбулаторных условиях под ультразвуковым контролем, с применением методов асептики и антисептики. Получение информированного согласия супружеской пары на проведение вмешательства являлось обязательным. РПМБ осуществляли трансабдоминально по оригинальной двухигольной методике [8]. У 8 пациенток в связи с наличием увеличения ТВП у 10 плодов выполнена трансабдоминальная биопсия ворсин хориона с последующим кариотипированием [9].
Результаты исследований обработаны общепринятыми методами параметрической и непараметрической статистики, корреляционного анализа, линейными и нелинейными методами множественного регрессионного анализа, оценку значимости которого проводили при помощи общепринятых таблиц. Сравнение данных проведено с использованием критерия Стьюдента, Вилкоксона—Манна—Уитни и Пирсона (c). Различия признаков считались достоверными при 95% уровне значимости (p
Узи при беременности в волгограде | цены в клинике мойврач | звоните! +7 (8442) 43-53-67
УЗИ выполняется с помощью эхографа – прибора, который с помощью проникающих ультразвуковых волн достигает органов и других структур и обратно возвращаются, превращаясь с помощью программы в шкалу на экране черно-белого цвета.
Узи при 1 триместре беременности
На этом сроке УЗИ можно провести двумя способами: трансабдоминально (через кожу живота) и транвагинально (через влагалище). Врачи рекомендуют диету при проведении трансабдоминального УЗИ на протяжении нескольких дней до предполагаемого исследования не употреблять изделия и продукты, которые способствуют появлению газов в кишечнике (сильно острые блюда, бобы, копчёности и другие).
В данном триместре необходимо определить:
- Состояние придатков и матки (возможность появления аномалий);
- Определение срока беременности;
- Выявить место, к которому прикрепился плод;
- Количество ударов сердца у плода;
- Угрозу или патологии, при которых будет необходимо прервать беременность;
- Исключить проявление синдрома Дауна у малыша и другие пороки развития плода.
Узи при 2 триместре беременности
Во втором триместре уже существует возможность узнать будущий пол ребенка. Обращают внимание на размеры и форму головы, костей бедер, размеры голеней, форму живота. Проводят соотношение пропорциональности роста к развитию к сроку беременности. Во время проведения УЗИ на сроках 20-24 недель производят осмотр у плода всех его внутренних органов.
Узи при 3 триместре беременности
Именно на 3 триместре можно установить почти точные размеры ребенка, предположить вес, предлежание плода (тазовое или головное), зрелость плаценты, обнаружить появление узлов и обвитие пуповины.
Будущим роженицам в период 32-33 недели и 37-37 недели проводят процедуру КГТ. С помощью кардиографии можно определить активность плода, ЧСС. На живот выставляют два медицинских датчика – ультразвуковой с эффектом Доплера и тензометрический.
Методы проведения УЗИ при беременности
УЗИ всегда проводится двумя способами:
- Транвагинально (на раннем сроке, в 1 триместре) – презерватив натягивают на трансвагинальный датчик который входит во влагалище беременной женщины, во время того как она лежит со согнутыми ногами на кушетке.
- Трансабдоминально – на живот клиентки наносят специальный гель и датчиком водят по животу.
Виды УЗИ при беременности в Волгограде
На сегодняшний день для лучшей детализации можно выбрать один из трех видов проведения УЗИ.
2D-УЗИ – вариант самый традиционный и широко используемый. На экране образовывается ЧБ-картинка, имеющая сходство с фотографией.
Неудобство заключается в том, что понять и расшифровать изображение зачастую может только сам врач. Сейчас в основном, в медицинских учреждениях используют именно этот способ УЗИ.
Его проводят при первых исследованиях на ранних сроках и, если могут быть обнаружены осложнения, рекомендуют следующий вид УЗИ.
3D-УЗИ – вариант, дающий возможность провести исследование при котором можно более лучше увидеть плод в его полном размере на изображении.
Лучшее время проведение наступает с 20 по 33 неделю беременности, так как на ранних сроках не будет возможности детально все увидеть. При возникновении изъянов назначают данный вид исследования.
Причиной для качественного проведения УЗИ могут быть необходимое наблюдение за состоянием плода, нахождение плода, выявление срока беременности.
4D-УЗИ может показать, чем занимается ребенок в текущем времени. УЗИ может показать изображение в статике. Лучше проводить после 20 недели с начала беременности. С помощью проходящего исследования можно определить врожденные аномалии, установить синдром Дауна и увидеть пороки сердца и другие диагнозы.
Загрузка...
